Dr.med. Othmar Mäser, Psychiater Psychotherapie

Diagnostizieren

Das Diagnostizieren ist das Erkennen und Entscheiden was zutreffend ist.

Demgemäß gründet sich das Diagnostizieren letztlich also auf die zutreffende Entscheidung, die entweder auf einem Wahrnehmungsurteil oder einem Erfahrungsurteil im Sinne von Immanuel Kant beruht.

Durch das Diagnostizieren wird die zutreffende Diagnose erkannt und bestimmt.

In der Heilkunde führt das Diagnostizieren zum Erkennen und damit zur Bestimmung der Störung der Gesundheit bzw. zur Bestimmung und Feststellung der Krankheit.

Dabei führt das Diagnostizieren in der Medizin im Sinn der universitären Medizin (=Schulmedizin) zur medizinischen Diagnose, die die gesundheitliche Störung oder Krankheit des Körpers erfasst, hingegen in der Psychiatrie zur psychiatrischen Diagnose, die die psychische Störung feststellt und bestimmt.

Demgemäß werden in der psychiatrischen Diagnostik die krankheitswertigen Störungen der Psyche erfasst und bestimmt, hingegen in der universitären Medizin die krankheitswertigen Störungen des Körpers bzw. die körperlichen Krankheiten.

Man kann auch sagen: Das Diagnostizieren ist in der Heilkunde die ärztliche Aufgabe die das Ziel hat den Krankheitszustand der entsprechenden Krankheitseinheit zuzuordnen und diese damit durch die Diagnose zu bestimmen.

Das Diagnostizieren setzt also voraus, dass es bestimmte bzw. definierte Krankheitseinheiten und damit verbunden gewisse Kategorien der Klassifikation von gesundheitlichen Störungen bzw. Krankheiten gibt, die der Arzt infolge seines fachlichen Wissens kennt.

Dadurch kann auf Grundlage der Systematik die Diagnostik und Klassifikation erfolgen – bzw. kann man auf dieser Grundlage in der universitären Medizin und in der Psychiatrie die gesundheitlichen Störungen des Körpers und der Psyche systematisch bestimmen und in den jeweiligen Wissenschaften systematisch erforschen.

Da der Arzt in der Regel diese Einheiten kennt, kann er, falls er im konkreten Fall die charakteristischen oder die spezifischen Merkmale der diagnostischen Einheit findet den Krankheitszustand bzw. die Störung der Gesundheit in der Diagnostik dadurch bestimmen.

Der Arzt kann also in der Medizin auf Grundlage der festgestellten medizinischen Befunde entscheiden was für eine gesundheitliche Störung/Krankheit vorliegt und dadurch die zutreffende medizinische Diagnose bestimmen.

In gleicher Weise kann ein Psychiater in der Psychiatrie auf Grundlage der festgestellten psychischen Befunde bzw. auf Basis der psychopathologischen Befunde die psychische Störung bestimmen und dadurch die psychiatrische Diagnose stellen.

Es besteht beim Diagnostizieren die Aufgabe des Arztes also darin, durch die Untersuchung, durch die Erhebung der relevanten Befunde und durch die fachliche Überlegung und Entscheidung herauszufinden, welcher Krankheitseinheit/Entität/diagnostischen Einheit der vorliegende Krankheitszustand zuzuordnen ist.

Man kann auch sagen: es ist die Aufgabe des Arztes das klinische Erscheinungsbild einer diagnostischen Einheit zuzuordnen und damit die zutreffende Diagnose zu bestimmen.

Ebenso kann man sagen: der Arzt hat die Aufgabe in Bezug auf die bekannte Nosologie ( gr. νόσος, nosos, „Krankheit“ + λόγος „Lehre“) den vorliegenden Krankheitszustand zu bestimmen.

Wenn der Krankheitszustand diagnostisch bestimmt ist, so ist es in der Regel möglich eine mehr oder weniger spezifische Behandlung einzuleiten, von der man aus allgemeiner Erfahrung weiß, dass sie zur Behandlung einer derartigen gesundheitlichen Störung hilfreich ist.

Blickt man in die Geschichte der Heilkunde zurück, so sieht man, dass die meisten der derzeit bekannten Krankheitseinheiten erst im Laufe der jüngeren Geschichte entdeckt worden sind, und, dass erst nach der Entdeckung der Krankheitseinheiten in weiterer Folge auch mehr oder weniger spezifische Behandlungsmethoden entdeckt und in der jeweiligen Wissenschaft mehr oder weniger erfolgreich erprobt werden konnten.

Zum Beispiel kann die Diagnose „Herzinfarkt“  erst festgestellt werden, seit  beim Auftreten von Schmerzen im Brustbereich (manchmal auch Schmerzen im Oberbauchbereich- , oder Rückenbereich und bei sonstigen Symptomen), welche in Folge von verminderter Durchblutung eines Teils des Herzmuskels auftreten, in der EKG-Untersuchung spezifische Veränderungen sichtbar sind, und zusätzlich im Laufe von Stunden nach dem Auftreten dieser Symptome erhöhte Werte von gewissen Enzymen im Blut auftreten. Es kommt also bei dieser gesundheitlichen Störung zum Auftreten von körperlichen Zeichen, die indirekt Hinweise auf eine Schädigung der Herzmuskelzellen geben. Wenn diese spezifischen Zeichen gesichert sind, dann steht die Diagnose „Herzinfarkt“ fest, und spätestens dann wird nach den Regeln der ärztlichen Kunst und Wissenschafteine spezifische Behandlung eingeleitet.

Während es in Bezug auf viele gesundheitliche Störungen im Laufe der letzten 2 Jahrhunderte möglich war körperliche Ursachen ausfindig zu machen, die eine objektive, diagnostische Bestimmung dieser gesundheitlichen Störung ermöglichen, war dies bei anderen körperlichen Störungen und insbesondere bei den psychischen Störungen (psychischen Krankheiten) nicht möglich.

Psychische Störungen werden nämlich weiterhin auf der Grundlage von psychischen Symptomen und auf der Grundlage von psychischen Phänomenen, die man auch als psychopathologische Phänomene bezeichnet, diagnostisch festgestellt.

So wird beispielsweise in der Psychiatrie der Gedankenablauf, das Denken der Form nach und dem Inhalt nach beschrieben und beurteilt. Man spricht daher von „formalen“ und „inhaltlichen“ Denkstörungen. Desgleichen wird die Gemütslage beschrieben und beurteilt und durch Begriffe benannt. Man spricht daher z.B. von „ausgeglichener“ Gestimmtheit, von „depressiver“ Gestimmtheit, oder von krankhaft gehobener, „maniformer“ Gestimmtheit usf.

In Folge der Entdeckung der verschiedenen körperlichen Krankheitsursachen und Krankheitseinheiten entstand die Nosologie der körperlichen Krankheiten bzw. die medizinische Klassifikation der Krankheiten des Körpers die auch als somatische Krankheiten bezeichnet werden.

In der Psychiatrie entstand auf diesem Wege durch die Klassifikation der verschiedenen krankheitswertigen psychischen Auffälligkeiten die psychiatrische Klassifikation.

Bezüglich der psychischen Störungen bzw. bezüglich der psychiatrischen Diagnosen ist es so, dass diese auf der Grundlage des psychischen Befundes bestimmt werden. In der Psychiatrie konnte man bis zum heutigen Tag keine physischen Merkmale (biologischen Marker) finden, durch die man eine psychische Störung bzw. eine psychiatrische Diagnose objektiv gültig und damit allgemein gültig bestimmen kann. Man kann nur bei manchen psychischen Störungen und damit bei manchen psychiatrischen Diagnosen – wenn man diese zuvor bereits auf der Grundlage der psychopathologischen Phänomene – also phänomenologisch bestimmt hat – diese durch vorgefundene körperliche Befunde unter Umständen erklären – aber objektiv gültig bestimmen kann man eine psychiatrische Diagnose dadurch nicht.

Wie gesagt, es konnten bei den psychischen Störungen keine körperlichen Ursachen ausfindig gemacht werden, durch die man diese psychischen Störungen objektiv gültig bestimmen kann, sondern ist es nur möglich die klinischen Erscheinungsbilder auf der Grundlage der psychischen Anomalie (vgl. mit dem Griesinger Zitat) zu beschreiben, zu definierern und in weiterer Folge auf dieser Grundlage diagnostisch zu bestimmen. Man kann also in der Psychiatrie die psychischen Erscheinungen nur auf den Grundlagen der Psychopathologie bzw. auf der Grundlage der Phänomenologie diagnostisch bestimmen.

Auf dieser Grundlage hat der Internist und Nervenarzt Wilhelm Griesinger (1817-1868) verschiedene psychische Symptomenkomplexe  beschrieben und im Jahr 1845 in seinem Lehrbuch eine erste systematische Nosologie der Psychischen Krankheiten: „nach der Art und Weise der psychischen Anomalie“ vorgestellt:

Wilhelm Griesinger schreibt in seinem Buch: „Pathologie und Therapie der Psychischen Krankheiten“

im Kapitel: „Die Formen der psychischen Krankheiten“ folgendes:

§ 110

“ Eine Eintheilung der psychischen Krankheiten nach ihrem Wesen, d.h. nach den ihnen zu Grunde liegenden anantomischen Veränderungen des Gehirns ist derzeit nicht möglich (§6); sondern, wie die ganze Classe der Geisteskrankheiten nur eine symptomatologisch gebildete ist, so lassen sich als ihre verschiedenen Arten zunächst nur verschiedene Symptomencomplexe, verschiedene Formen des Irreseins angeben. Statt des anatomischen Einteilungsprinzips müssen wir das funktionelle, physiologische festhalten, und dieses wird hier, da die Störungen des Vorstellens und Strebens die hauptsächlichsten und auffallendsten sind, zum psychologischen. Nach der Art und Weise der psychischen Anomalie ist also das Irresein einzutheilen; während es nun aber die Aufgabe des clinischen Unterrichts ist, die Mannigfaltigkeit der psychischen Störungen in den concreten Erkrankungsfällen hervozuheben und zu analysieren, muss sich die Nosologie mit der Aufstellung weniger Hauptgruppen psychischer Störungen, weniger psychisch-anomaler Grundzustände begnügen, die sich aus der Übereinstimmung sehr vieler Fälle in gewissen charakteristischen Merkmalen ergeben und auf die sich daher alle Mannigfaltigkeit des einzelnen Erkrankens zurückführen lässt. Diese Grundzustände und ihre äussere Erscheinung haben wir hauptsächlich hier zu schildern, und wenn dabei die Varietäten und Übergänge der einzelnen Formen in einander freilich wohl beachtet werden müssen, so kann dies doch niemals in erschöpfendem Detail geschehen;“ (Ende des Zitats)

(aus: Wilhelm Griesinger, „Pathologie und Therapie der Psychischen Krankheiten“, 2. Aufl., Berlin 1867, Seite 211, Auszug aus dem Nachdruck des Verlages E. J. Bonset, Amsterdam 1967)

Diese Aussagen von Wilhelm Griesinger aus dem Jahr 1867 gelten auch heute noch – genau so – wie sie damals gegolten haben.

Psychische Störungen werden weiterhin auf der Grundlage der psychischen Anomalie diagnostiziert. Daher sollten Psychiater in der Praxis, wie auch in der Lehre und Forschung sich dessen bewusst sein, auf welcher Erkenntnisbasis ihr psychiatrisches Wissen beruht.

Wenn einem nämlich bewusst ist, dass „die Varietäten und Übergänge der einzelnen Formen in einander freilich wohl  beachtet werden müssen“ – wie dies Griesinger formuliert hat – dann wird man es vermeiden die psychiatrischen Diagnosen als absolute Erkenntnisse anzusehen, sondern ist man sich dann dessen bewusst, dass es sich bei psychiatrischen Erkenntnissen um relative Erkenntnisse handelt.

Man sollte also die psychiatrischen Erkenntnisse – die auf psychiatrischen Ideen beruhen als relative und nicht als absolute Erkenntnisse ansehen.

Infolge der Grundlage des Wissens bei den psychiatrischen Diagnosen ist es absehbar, dass die diagnostischen Probleme, wie wir sie in der Psychiatrie der Gegenwart also im Jahr 2013 kennen, zukünftig weiterhin fortbestehen werden wenn die psychiatrischen Diagnosen unter Verkennung des Sachverhalts nicht regulativ sondern weiterhin konstitutiv verwendet werden. (vgl. mit Kant Zitat 4).

Es ist nämlich falsch eine psychologische Idee oder eine psychiatrische Idee als absolute Erkenntnis anzusehen und die Idee konstitutiv zu verwenden.

Immanuel Kant hat aufgezeigt dass man eine Idee nur relativistisch verwenden sollte. Mit anderen Worten: man sollte sie regulativ und nicht kostitutiv verwenden (vgl. mit dem Kant Zitat 3a). Daher ist vorhersehbar, dass die diagnostischen Probleme und andere Probleme in der Psychiatrie weiter fortbestehen werden, wenn nicht auf den richtigen Gebrauch der Ideen geachtet wird.

Wenn man also hergeht und eine psychiatrische Diagnose als absolute Erkenntnis ansieht und im Weiteren bemüht ist diese subjektive Erkenntnis nur gestützt auf fachliche Autorität aufrecht zu erhalten obwohl sich das klinische Erscheinungsbild zurückgebildet hat, so werden unvermeidbar Widersprüche auftreten, die nicht selten zum Nachteil für die Patienten sind.

Es darf an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass bereits Karl Jaspers auf die Relativität des psychiatrischen Wissens bzw. der psychiatrischen Erkenntnisse hingewiesen hat. (vgl. mit Jaspers Zitat und den weiteren Jaspers Zitaten)

Es ist daher vorhersehbar, dass viele Probleme in der psychiatrischen Praxis und in der psychiatrischen Wissenschaft fortbestehen werden – unabhängig von der weiteren Entwicklung der psychiatrischen Klassifikationen – so lange die psychiatrischen Ideen (vgl. mit Kant Zitat 4 und Kant Zitat 3) nicht angemessen relativiert verwendet werden. Erst bei richtiger Verwendung dieser Ideen, werden die Widersprüche in der Praxis und Wissenschaft vermieden werden können, die jetzt noch an vielen Orten zu beobachten sind. (Weiteres zu dieser Thematik finden Sie in diesen Beiträgen)

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(letzte Änderung 30.08.2020, abgelegt unter Diagnostik, Diagnose, Diagnostizieren, Medizinische Diagnostik, Psychiatrie, Medizin, Definition)

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