Dr.med. Othmar Mäser, Psychiater Psychotherapie

Konsequenzen- für die Psychiatrie – als Folge der Erkenntnisbasis, 1. Teil

In den Beiträgen Konsequenzen werden in Bezug auf die Philosophie von Immanuel Kant verschiedene Aspekte diskutiert, wie sie sich aus der Erkenntnisbasis ergeben.

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In den Beiträgen medizinische  Diagnose und psychiatrische Diagnose ist mit Hilfe des Gedankengutes von Immanuel Kant aufgezeigt worden, worin sich die Erkenntnisse in der Psychiatrie (Psychologie, Psychotherapie) grundsätzlich von den objektivierbaren Erkenntnissen in der somatischen Medizin unterscheiden.

Die psychologisch- psychiatrischen Erkenntnisse gründen sich nämlich auf „Gegenstände in der Idee„. Im Gegensatz dazu gründen sich objektivierbare, somatisch-medizinischen Erkenntnisse auf „Gegenstände schlechthin„.

Man kann daher auch sagen, dass das psychiatrische Wissen sich auf Ideen und zwar auf bloße Ideen im Sinne von Immanuel Kant gründet, wohingegen das Wissen in der (universitären) Medizin sich in vielen Fällen auf Fakten bzw. auf biologisch/physisch nachweisbare Tatsachen gründet.

In der Praxis ist ein ArztIn/ TherapeutIn in der Regel mit den eigenen Vorstellungen im Einklang. Das heißt, es treten für Ihn/Sie, falls eine „Lösung“ oder Erklärung für den Sachverhalt gefunden worden ist vorerst keine Widersprüche auf (vgl. mit Kant Zitat 6). Falls die eigene Erkenntnis jedoch mit den Erkenntnissen anderer Personen in Bezug auf diese „Sache“ verglichen wird, so kommt es nicht selten vor, dass andere Fachleute den Sachverhalt anders sehen bzw. diese mit der eigenen Erkenntnis nicht übereinstimmen.

Falls in der somatischen Medizin eine solche Meinungsverschiedenheit auftritt, so kann in vielen Fällen geklärt werden, wer mit seiner Erkenntnis bzw. mit seinem Wissenrichtig“ liegt bzw. wer „nicht richtig liegt„.

Eine solche Klärung ist möglich, falls das Wissen auf physischen Merkmalen (Befunden), also auf „Gegenständen schlechthin“ beruht (vgl. mit Kant Zitat 7 und Kant Zitat 9). In einem solchen Fall können die einzelnen Fachleute sich auf der Grundlage der objektiven Befunde davon überzeugen was zutreffend ist. Man kann in diesem Fall also objektiv gültig prüfen was zutreffend ist. Man kann auch sagen: in diesem Fall gibt es einen allgemein gültigen Beweis, weil Fakten vorgezeigt/demonstriert werden können. Es ist hier also die Demonstration möglich, die das Zutreffen der vorerst subjektiven Sichtweise beweist. Im anderen Fall, falls das subjektive Wissen nicht allgemein gültig – also nicht auf der „Ebene der Objekte“ überprüft und dadurch verifiziert werden kann – falls das Wissen also nicht objektiviert werden kann – dann ist und bleibt es nur subjektiv gültig.

Die jeweilige Erkenntnis kann also durch den Nachweis von entsprechenden „Gegenständen schlechthin“ bzw. durch den Nachweis von entsprechenden Zeichen (Merkmalen) allgemein gültig verifiziert werden, oder es ist ein solcher Nachweis nicht möglich.

Immanuel Kant schreibt:

…..Wahrheit aber beruht auf der Übereinstimmung mit dem Objekte, in Ansehung dessen folglich die Urteile eines jeden Verstandes einstimmig sein müssen (consentientia uni tercio, consentiunt inter se).“ (Kant Zitat  9)

In der Psychiatrie (Psychologie, Psychotherapie) und auch zum Teil in der körperlichen Medizin – ist dort, wo somatisch-medizinische Erkenntnisse sich auf Symptome bzw. nicht objektivierbare Phänomene gründen – eine allgemein gültig Prüfung nicht möglich. Eine solche Prüfung ist nicht möglich, weil die Erkenntnis in diesen Fällen sich auf „Gegenstände in der Idee“ gründet. Oder man kann auch sagen: weil in diesem Fall sich das Wissen auf Ideen bzw. auf die Begriffe der Ideen gründet. (vgl. mit Kant Zitat 7)

Die psychischen Phänomene und auch die körperlichen Symptome und die körperlichen nicht objektivierbaren Phänomene sind uns nicht als „Gegenstände schlechthin“ zur Erkenntnis gegeben, sondern es erscheinen die Begriffe dieser Ideen (als geistige Erkenntnisobjekte) in unserem Bewusstsein falls der Sachverhalt durch das Schema der  Idee geistig aufgefasst wird (vgl. mit Kant Zitat 7). Wir beobachten z.B. eine andere Person, hören ihre Angaben und gelangen – als Folge dieser Informationen z.B. zur Feststellung, dass die beobachtete Person „depressiv“ ist. Es resultiert also aus unseren sinnlichen Wahrnehmungen und Überlegungen die Feststellung „depressiv“. Mit anderen Worten: wir fassen unter dem Begriff „depressiv“ die verschiedenen Informationen/psychischen Merkmale/Phänomene auf, die uns zur Erkenntnis dieses Begriffs führen.

Wenn jemand mit dem Fuß umgekippt ist und in weiterer Folge über Schmerzen im Sprunggelenk klagt, so handelt es sich auch hierbei primär auch um eine nur subjektive Wahrnehmung.

In diesem Fall kann jedoch die subjektive Wahrnehmung mit einem physischen Objekt in eine direkte Korrelation gebracht werden, wenn z.B. eine Schwellung sichtbar wird und falls im Röntgenbild eine Aufdehnung der Bänder bzw. eine Bandverletzung indirekt demonstriert werden kann, dann ist dies ein objektiver Befund.

In beiden Fällen erlangt die erkennende Person ihre Erkenntnis in ihrem Bewusstsein unter dem jeweiligen Begriff der Idee (vgl. mit Kant Zitat 7). Im letztgenannten Fall des verletzten Sprunggelenks mit Bandruptur ist allerdings eine Objektivierung der Verletzung möglich, eben weil sich in der Röntgenuntersuchung also im bildgebenden Befund demonstrierbare „physische“ (körperliche) Zeichen finden. Im Falle der psychischen Störung etwa vom Typ der „Depression“ ist eine solche „physische“ Objektivierung nicht möglich.

Wenn also im Fall der diagnostischen Feststellung einer depressiven Störung ein anderer Untersucher zu einer anderen Erkenntnis bzw. Diagnose gelangt, so ist eine Überprüfung, welche von beiden Erkenntnissen / Diagnosen die richtige ist nicht möglich. Das heißt in diesem Fall kann die jeweilige Erkenntnis nicht am „Probierstein der Erfahrung“ (vgl. mit Kant Zitat 10) – geprüft bzw. überprüft werden.

Immanuel Kant spricht daher sehr treffend bei solchen Ideen von „bloßen Ideen„.

Psychologische Ideen sind bloße Ideen (vgl. mit Kant Zitat 4)

Daher sind auch psychiatrische Ideen (und psychotherapeutische Ideen) bloße Ideen (vgl. mit Kant Zitat 4)

Und es sind daher die psychiatrischen Diagnosen  „projektierte Einheiten„, die nur problematisch zum Grunde gelegt worden sind“. (vgl. mit Kant Zitat 8)

Nur in den Fällen, in denen ein klinischer Sachverhalt bzw. ein klinischer Symptomenkomplex typisch ist, wird es in der Regel so sein, dass die Untersucher zur gleichen Erkenntnis (Diagnose) bzw. zum gleichen Begriff – respektive zur Zuordnung zur gleichen Kategorie gelangen, vorausgesetzt sie bedienen sich derselben Klassifikation.

Es spielt also bei Erkenntnissen, die sich auf bloße Ideen gründen eine Rolle, ob die Ärzte bzw. Therapeuten aus derselben „Schule“ stammen – bzw. ob sie sich derselben „Klassifikation“ bedienen. Bei Anwendung einer anderen Klassifikation werden sie zu anderen Ergebnissen kommen, nur bei Anwendung derselben Klassifikation kann erwartet werden, dass Fachleute in ihrer diagnostischen Sichtweise und damit in ihrer diagnostischen Erkenntnis übereinstimmen – falls der untersuchte Fall typisch ist. (siehe dazu auch den Beitrag Schichtenregel nach Karl Jaspers).

Klassifikationen, die sich auf „Gegenstände in der Idee“ gründen, müssen also per Konvention, das heißt per Übereinkunft – philosophisch gesprochen dogmatisch – definiert werden (gr. dogma – „Meinung, Denkart, Lehrsatz“).

Da psychologische (psychiatrische, psychotherapeutische) Erkenntnisse sich auf bloße Ideen gründen, können diese nicht „physisch“ definiert und überprüft werden, sondern nur jenseits der „Physis“, auf mentaler (ideologischer) Ebene. Angemerkt sei an dieser Stelle, dass Immanuel Kant psychologische Ideen auch als transzendentale Ideen bezeichnet.

Psychologische Ideen und psychiatrische Ideen sind also wie gesagt bloße Ideen bzw. transzendentale Ideen und können diese nur auf Ebene der Ebene der Ideen – und damit nur ideologisch begründet – definiert und mental „überprüft“ („verifiziert“) werden.

Dies spiegelt sich unter anderem in den psychiatrischen Kategorien der ICD-10 und DSM-IV Klassifikation. Die Kategorien dieser Klassifikationen sind durch charakteristische psychische Symptome bzw. psychopathologische Phänomene definiert (siehe dazu auch Poster 5).

Es erfolgt bei psychiatrischen Diagnostizieren also zuerst ein Vergleich von Informationen auf der Ebene der Phänomene und sodann auf der Ebene der Kategorien – wobei beide Vergleiche auf der Ebene der Ideen bzw. der Ebene der Vorstellungen des Psychiaters erfolgen. Aus diesen Überlegungen und Ergebnissen resultiert die relativ am besten passende und damit zutreffende psychiatrische Diagnose bzw. sonstige psychologische/psychiatrische Erkenntnis.

Mit anderen Worten wir vergleichen auf der Ebene von bloßen Ideen Ideen miteinander und es resultiert aus diesem Vergleich der bloßen Ideen die subjektiv gültige Erkenntnis.

Bereits Wilhelm Griesinger hat erkannt, dass zu seiner Zeit psychiatrische Erkenntnisse nicht auf der Grundlage einer anatomischen Anomalie festgestellt werden können, sondern auf psychologischer Grundlage nämlich auf der Grundlage der psychischen Anomalie (vgl. mit dem Griesinger Zitat).

Immanuel Kant spricht daher vom „ponderieren“ der Vorstellungen gegeneinander. Auf diese Art und Weise gelangen wir in der Psychiatrie (Psychologie, Psychotherapie) durch das Ponderieren von Vorstellung zur Erkenntnis. Es wird also jeweils in der Vorstellung (im Bewusstsein) von der erkennenden Person ein Vergleich zwischen Ideen vorgenommen und sodann (subjektiv gültig) entschieden was „Sache“ ist – welche Idee zutreffend ist.

Während gewisse medizinische Erkenntnisse objektiv geprüft werden können, ist dies etwa bei den medizinischen Diagnosen, die allein auf Symptomen basieren und bei den psychiatrischen Diagnosen (Erkenntnissen) nicht möglich. Es handelt sich also im ersteren Falle um Ideen, die am Probierstein der Erfahrung geprüft werden können, während die anderen Ideen nicht am  Probierstein der Erfahrung geprüft werden können.

Die objektivierbaren medizinischen Diagnosen / Erkenntnisse gründen sich also auf  „Gegenstände schlechthin“ bzw. auf  „Beschaffenheiten“ von realen Gegenständen und es sind diese daher in ihrer Definition und Erkenntnis nicht von einer Ideologie (Ideenlehre) abhängig, sondern es ergibt sich die jeweilige  diagnostische Einheit aus der „Physis“, wie sie der Natur  vorgefunden bzw. entdeckt worden ist.

Das heißt, objektive medizinische Diagnosen sind durch physische Tatsachen, also durch „physisch“ begründete Fakten feststellbar (wogegen philosophisch gesprochen psychiatrische / psychologische / psychotherapeutische Erkenntnisse jenseits der Physis also metaphysisch definiert sind – oder man kann auch sagen im Bereich der Ideen definiert sind).

Mit anderen Worten: objektivierbare somatische Krankheitseinheiten sind nicht dogmatisch definiert. Beispielsweise wird die Verdachtsdiagnose: „Oberschenkelhalsbruch“  auf der Grundlage von direkt oder indirekt (z.B. durch eine Röntgenuntersuchung) nachweisbaren physischen Merkmalen erkannt und auf dieser Grundlage verifiziert oder falsifiziert.

Weil psychiatrische Diagnosen durch psychische Phänomene definiert sind, die z.T. auch als psychopathologische Phänomene bezeichnet werden, können sie nicht unabhängig von einer Konvention bestimmt werden.

Psychiatrische Diagnosen können also nicht unabhängig von einer Konvention / Übereinkunft (Dogmatik) festgestellt werden, weil sich diese Erkenntnisse auf  „Gegenstände in der Idee“ gründen.

Für die jeweilige Wissenschaft sind diese Unterschiede mit weitreichenden Konsequenzen verbunden:

Wenn z.B. Ärzte an verschiedenen Orten der Welt über „Herzinfarkte“ und deren Krankheitsverläufe Informationen sammeln und die Ergebnisse der Studien miteinander vergleichen, so beziehen sie sich auf objektiv festgestellte Tatsachen. Das heißt ein „Herzinfarkt“ bei einem Patienten in Tibet basiert, so, wie ein „Herzinfarkt“ bei einer Person an einem anderen Ort der Welt auf dem Verschluss einer Koronararterie und es ergeben sich daraus gleichartige Konsequenzen.

Wenn Ärzte aus verschiedenen Ländern sich über „Schizophrenie“ unterhalten und diesbezüglich Informationen austauschen, die sie anhand von Studien gewonnen haben, und diese Ergebnisse miteinander vergleichen, so ist es nicht gewiss, dass sie vom „Selben“ sprechen; weil diese gesundheitlichen Störungen  nicht auf der Basis von zugrunde liegend festgestellten „physischen Objekten“, nicht auf der Grundlage von „Gegenständen schlechthin“ diagnostiziert worden sind, sondern auf der Grundlage von Phänomenen also von „Erscheinungen bzw. einer zugrunde liegend gedachten Ursache, der sog. „Schizophrenie“.

Es ist zwar nahe liegend, dass den Erscheinungen, die wir als „Schizophrenie“ bezeichnen gewisse nicht näher bekannte, biologische Ursachen (etwa gewisse Störungen an den Rezeptoren) zugrunde liegen. Ob es sich aber bei den einzelnen Fällen um nur eine sogenannte Ursache handelt oder ob verschiedene Ursachen bzw. Ursachenbündel zu den einzelnen charakteristischen klinischen „Erscheinungen“ führen, wissen wir nicht.

Mit anderen Worten: Das tatsächliche physische Korrelat einer „schizophrenen Störung“ ist – genau genommen uns derzeit nicht (noch nicht) bekannt – und es ist / sind genau genommen die Ursache bzw. die Ursachen dieser Störung nicht bekannt. Man kann weder im konkreten klinischen Fall in der psychiatrischen Praxis, noch im Rahmen der psychiatrisch-wissenschaftlichen Forschung am konkreten Fall das physische Korrelat der psychischen Erscheinung durch physische Merkmale (biologische Marker) charakterisiert aufzeigen (demonstrieren). Man kann daher eine „schizophrene Störung“ weder in der psychiatrischen Praxis noch im Rahmen der wissenschaftlichen Forschung auf der Grundlage von „physischen“ Merkmalen diagnostizieren. Es gibt nur gewisse, indirekte Hinweise dafür, dass etwa Störungen an den Rezeptoren der Nervenzellen zu derartigen Phänomenen führen.

Im Anschluss an die vorherigen Argumente es auch nicht gewiss, dass die jeweils an verschiedenen Orten der Welt tätigen Ärzte die Erscheinungen, die sie als „schizophrene Störung“ bezeichnen einheitlich bzw. gleich auffassen. Es fließen also auch auf der Ebene der geistigen Auffassung subjektive Faktoren ein, wie sie durch die Sprache, die Kultur usw. bedingt sind.

Das heißt medizinische Erkenntnisse, die auf der Grundlage von Phänomenen (Symptomen) gewonnen werden, sind nicht objektiv fundiert, sondern nur subjektiv.

Es kann also eine solche gesundheitliche Störung, wie eine „schizophrene Störung“ nicht auf der Basis von „Gegenständen schlechthin“ bzw. durch objektiv fassbare „Beschaffenheiten“ diagnostiziert werden, sondern gründen sich solche Erkenntnisse auf zugrunde liegend gedachte „Einheiten“ also auf „projektierte Einheiten“ im Sinne von Immanuel Kant (vgl. mit Kant Zitat 8 und den Ausführungen dem Poster 1 ).

An dieser Stelle sei daran erinnert, dass z.B. der Symptomenkomplex „progressive Paralyse“ durch verschiedene Ursachen hervorgerufen werden kann, wie sich dies im Laufe der Zeit erwiesen hat (als häufige Ursache, die zu dieser „voranschreitenden Lähmung“ führt konnte der Lues Erreger: Terponema pallidum in vielen Fällen nachgewiesen werden. In anderen Fällen führten allerdings andere organische Ursachen zum klinischen Erscheinungsbild einer „progressiven Paralyse“).

Aus den vorgenannten Gründen ergibt sich somit, dass generell der Erkenntniswert von psychiatrischen Diagnosen beschränkt ist. Beziehungsweise ergibt sich daraus in weiterer Folge auch, dass der Erkenntniswert von psychiatrischen Studien, die auf der Grundlage von psychischen Phänomenen bzw. psychiatrischen Diagnosen entstanden sind, beschränkt ist. Daher kann man berechtigt sagen dass die psychiatrischen Studien einen geringeren Erkenntniswert haben als Studien in der Medizin, die auf objektiven Erkenntnisgrundlagen beruhen (mehr dazu finden Sie auf Poster 3).

Die Tatsache des geringeren Erkenntniswertes der psychologisch fundierten Diagnosen ist der Grund warum auch in der Psychiatrie nach objektiven diagnostischen Kriterien gesucht wird – allerdings wie gezeigt werden kann – vergeblich.

Es ergeben sich also aus den unterschiedlichen Erkenntnisgrundlagen weitreichende Folgen für die jeweiligen Wissenschaften und es befindet sich daher die psychiatrische Wissenschaft in einer grundsätzlich anderen Situation als die somatisch-medizinische Wissenschaft, soweit sich diese auf objektive Erkenntnisse gründet.

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(die letzte Änderung 04.12.2020, abgelegt unter: Konsequenzen, Medizinische Diagnostik, Diagnostik)

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Weiteres zu dieser Thematik in meinem Buch:

Diagnostik, Klassifikation und Systematik in Psychiatrie und Medizin

erschienen im April 2019 im Verlag tredition

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