Dr.med. Othmar Mäser, Psychiater Psychotherapie

Konsequenzen- für die Psychiatrie – als Folge der Erkenntnisbasis, 3.Teil

In den Beiträgen Konsequenzen werden in Bezug auf die Philosophie von Immanuel Kant verschiedene Aspekte diskutiert wie sie sich aus der Erkenntnisbasis ergeben.

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In der psychiatrischen Wissenschaft werden fallweise Sachverhalte so dargestellt, als ob die Psychiatrie erkenntnismäßig auf genauso gesichertem Boden steht wie die somatische Medizin.

Es wird fallweise in der wissenschaftlichen Präsentation der Anschein erweckt, als ob die psychiatrischen Erkenntnisse, so wie die somatisch medizinischen Erkenntnisse, durch physische Parameter, auf der Ebene der Transmitter und Rezeptoren erkannt werden und dadurch „gesichert“ sind.

Tatsächlich basieren bis zum heutigen Tage jedoch sämtliche psychiatrischen Diagnosen auf phänomenologischen Parametern und nicht auf bildgebenden oder labordiagnostischen Parametern, – also nicht auf physischen Parametern.

Wäre dies tatsächlich der Fall, dass ein psychiatrischer bzw. psychischer Symptomenkomplex auf der Grundlage von physischen „Ursachen“, resp. physisch bestimmbaren Parametern bestimmt werden könnte, dann würde diese „psychische Krankheit“ (Störung) der Psychiatrie abhanden kommen.

Dann würde dieser Symptomenkomplex aus der Psychiatrie so verschwinden, wie der Symptomenkomplex: „Progressive Paralyse“ aus der Psychiatrie verschwunden ist.

Bekanntlich erwies es sich, dass ein Teil der Fälle, welche früher unter der phänomenologischen  Diagnose: „Progressive Paralyse“ diagnostiziert worden sind auf eine entzündliche oder andere organische Erkrankungen des Gehirns zurückgeführt werden konnten, z.B. eine luetische Encephalitis, oder andere Entzündungsursachen oder sonstige organisch bedingte Störungen. Nachdem diese „physischen“ Ursachen erkannt worden waren, kamen diese Krankheitsfälle der Psychiatrie abhanden und werden sie heutzutage auf der Neurologischen Abteilung primär so weit als möglich kausal behandelt, und allenfalls noch zusätzlich im Bedarfsfalle symptomatisch mit Psychopharmaka behandelt.

Das heißt diese Krankheitszustände werden nun unter anderen diagnostischen Einheiten erfasst und es leitet sich der Name der jeweiligen Krankheit von der jeweiligen Ätiologie ab und es wird demgemäß die kausale Therapie durchgeführt.

Gerade eine kausale Behandlung ist aber in der Psychiatrie nicht möglich, sondern es erfolgt hier die Behandlung gemäß der psychischen Symptome und krankheitswertigen psychischen Phänomene – weswegen man hier von einer symptomatischen Behandlung spricht.

Wir haben in der Psychiatrie also nicht die Möglichkeit eine ätiologische Diagnose zu stellen – sondern es werden in der Psychiatrie die Krankheitszustände weiterhin nach phänomenologischen bzw. psychologischen Gesichtspunkten erfasst, wie dies bereits Wilhelm Griesinger richtig erkannt hat (vgl. mit Griesinger Zitat).

Die klinischen Erfahrungen haben ergeben, dass die Anwendung von gewissen Substanzen bei gewissen psychischen Symptomenkomplexen von praktischem Nutzen ist. Es zeigte sich also eine symptomatische Verbesserung der Zustände, wenn gewisse Mittel verabreicht wurden. Ausgehend von diesen Erfahrungen entwickelten sich Vorstellungen, dass diese Substanzen auf die Rezeptoren und die Synapsen der Nervenzellen wirken.

In der psychiatrischen Praxis und Wissenschaft werden die psychiatrischen Fälle jedoch weiterhin auf der Grundlage der psychischen Erscheinungen und somit auf Grundlage der Phänomenologie bzw. der Psychopathologie in der psychiatrischen Diagnostik erfasst und sodann in der Wissenschaft systematisch studiert. Dabei sind die Vorstellungen in Bezug auf die Biologie der psychischen Störung lediglich biologisch begründete Theorien welche uns helfen die Erscheinungen biologisch begründet zu erklären (vgl. Kant Zitat 3). Bis dato wird jedoch kein einziger klinischer Fall auf der Grundlage von physischen Parametern diagnostiziert.

Erkenntnistheoretisch betrachtet handelt es sich bei diesen Erklärungen also um „regulative Prinzipien“ – im Sinne von Immanuel Kant, welche uns helfen die psychischen Erscheinungen biologisch begründet zu erklären (vgl. Kant Zitat 3) – aber diagnostizieren kann man die gesundheitlichen Störungen der Psyche auf dieser Grundlage nicht.

Wir benützen in der Psychiatrie also die verschiedensten „regulativen Prinzipien“ nebeneinander um die klinischen Erscheinungen je nach dem „so“ oder „so“ begründet zu erklären. Einerseits werden klinische Erscheinungen auf biologischem Wege erklärt und andererseits wird das Auftreten von psychischen Störungen auch psychologisch durch entsprechende Vorstellungen oder durch sonstige Vorstellungen erklärt.

Auf diese Art und Weise entstanden etwa „biologische Theorien„, die Störungen im Bereich der Rezeptoren der Nervenzellen beschreiben, oder Theorien die Störungen im Bereich der Transmitter – wie sie im Bereich der Synapsen vorkommen –  beschreiben.

Immer handelt es sich bei solchen Theorien um „bloße Ideen“ –  Sinne von Immanuel Kant – also um Ideen, die nicht am „Prüfstein der Erfahrung“ (vgl. Kant Zitat 10) überprüft werden können. Man kann also in der Psychiatrie (Psychologie und Psychotherapie) – und vielfach auch in der Medizin – im konkreten Fall eine Idee nicht verfizieren oder falsifizieren. Man kann vielfach eine Idee nicht physisch begründet und damit nicht allgemein gültig überprüfen – so wie man etwa die Idee bzw. die Verdachtsdiagnose: Verdacht auf Herzinfarkt überprüfen kann. Vielmehr zeigt uns erst die weitere klinische Erfahrung, ob der theoretisch zu Grund gelegte Ansatz sinnvoll war und daher berechtigt bzw. in gewisser Hinsicht richtig war. Das Modell, (die Theorie) bzw. die Idee bzw. der Aspekt kann vielfach nicht physisch unter Beweis gestellt werden bzw. ist es nicht möglich die Theorie, die die Störung erklärt zu verifizieren oder zu falsifizieren.

Damit ist aufgezeigt, dass es sich auch bei den sogenannten biologischen Modellen in der Psychiatrie um theoretische Vorstellungen gemäß der spekulativen Vernunft (vgl. mit Kant Zitates 3) handelt, die Immanuel Kant auch als „regulative Prinzipien“ bezeichnet.

Selbstverständlich sollen wir also die biologischen Hypothesen und Theorien, im praktischen psychiatrischen Denken und Handeln berücksichtigen und zur Erklärung der Störungen verwenden. Es wird an dieser Stelle in keiner Weise deren Nützlichkeit in Frage gestellt. Daneben sollen aber auch alle anderen „möglichen Prinzipien der Einheit“ – (im Sinne des Kant Zitates 2) – berücksichtigt werden. Das heißt man soll alle relevanten Aspekte berücksichtigen: die biologischen, die psychologischen, die genetischen, die verschiedenen psychotherapeutischen usf.

Weil im Moment von der erkennenden Person jeweils immer nur eine Sache bedacht werden kann, soll man nacheinander die einzelnen Aspekte beleuchten und bedenken. So können schließlich die verschiedenen Sichtweisen („regulativen Prinzipien“) im Bewusstsein gegeneinander verglichen und gewichtet werden, und man kann als Psychiater so herausfinden, welcher Aspekt im Moment der vorrangige und damit der wichtigste, der zweitwichtigste usf. ist. Die psychiatrische Praxis lehrt, dass zu einem späteren Zeitpunkt unter Umständen ein anderer Aspekt der wesentliche werden kann, und es sollte demgemäß zu jenen Zeitpunkten dieser neue Sachverhalt beachtet und berücksichtigt werden.

Es soll also jedes „mögliche Prinzip der Einheit“ (vgl. mit Kant Zitat 2) bedacht und berücksichtigt werden, und man soll auf diesem Wege des Verstehens, des Vergleichens und Überlegens – durch den Vergleich der verschiedenen Vorstellungen (Ideen) miteinander – herausfinden, welche Vorstellung im gegenständlichen Fall zu einem gewissen Zeitpunkt die Wesentlichste ist. In der Phase des Diagnostizierens wird daher diese wesentlichste Idee die diagnostische Bezeichnung – sprich das Etikett – und damit die Diagnose liefern. In Abhängigkeit davon wird man dann therapeutische bzw. sonstige Vorstellungen anwenden um den angemessenen therapeutischen Weg zu finden – was im gegenständlichen, konkreten Fall zu tun ist, in welcher Reihenfolge dies am besten zu tun ist (vergl. mit Kant Zitat 2). In diesem bestmöglichen Handeln besteht die ärztliche Kunst und therapeutische Kunst und man kann leicht einsehen, dass hiezu die Wissenschaft nur beschränkt Entscheidungsrichtlinien und damit nur beschränkt fachliche Leitlinien liefern kann bzw. die jeweils auf den individuellen Sachverhalt abgestimmte Entscheidung nicht durch „state of the art“ Richtlinien vorgegeben werden kann. Dies ist in der Psychiatrie noch viel weniger möglich ist als in den anderen ärztlichen Disziplinen.

Das Bemühen einzig und allein die Namen-gebende Theorie bzw. Kategorie zu finden um sodann den Sachverhalt, ohne ihn zu relativieren und ohne ihn unter anderen Aspekten zu betrachten, nur noch unter diesem Aspekt bzw. diesem „Etikett“ zu betrachten, verfehlt das Mögliche bzw. ist dies dem Sachverhalt nicht angemessen.

Mit anderen Worten der falschekonstitutive Gebrauch einer Idee – wie dies Kant formuliert hat – wird der Sache nicht gerecht, sondern führt dies zu einem „glänzenden aber trüglichen Schein, Überredung“ und „eingebildetem Wissen„, welches „ewige Widersprüche und Streitigkeiten“ hervorbringt. (siehe Kant Zitat 3)

Man soll also der „Natur“ nach „allen möglichen Prinzipien der Einheit“ nachgehen, „worunter die der Zwecke die vornehmste ist, ….. niemals aber die Grenze …  überfliegen, außerhalb welcher für uns nichts als leerer Raum ist.

Dabei wird an dieser Stelle nicht übersehen, dass etwa verwaltungstechnische oder kommerzielle Gründe oder sonstige Interessen – etwa das Bedürfnis Sachverhalte möglichst einfach darzustellen und zu erfassen – den dogmatischen, konstitutiven Gebrauch der Ideen – anstelle des relativierten Gebrauchs bzw. „bloß regulativen Gebrauchs der Ideen„, begünstigen.

Wie jedoch aufgezeigt werden konnte, wird eine solchermaßen vereinfachte und verabsolutierende Sichtweise der Sache nicht gerecht und führt sie auch zu den verschiedensten Widersprüchen und Problemen.

Das heißt das empirische „Wissen“ bzw. die wissenschaftliche Erkenntnis, wie sie aus der statistischen Aufarbeiung von psychiatrischen Diagnosen gewonnen werden kann, ist infolge der erkenntnismäßigen Sondersituation , in der sich die Psychiatrie befindet, mehr oder weniger stark beschränkt, und sollte dies in der psychiatrischen Praxis, in der psychiatrischen Wissenschaft und auch in der psychiatrischen Lehre beachtet und berücksichtigt werden.

Entsprechendes gilt auch für die Psychologie und Psychotherapie. Auch in diesen Erkenntnisbereichen besteht in Bezug auf das praktische und wissenschaftliche Erkennen die vorgenannte Sondersituation mit den daraus resultierenden Folgen und es sollte dieser Sachverhalt ebenso berücksichtigt werden.

Gerade im psychologischen und psychotherapeutischen Erkenntnisbereich, ist es noch viel weniger, als im Kernbereich der Psychosen möglich, eindeutige diagnostistische und sonstige eindeutige Feststellungen zu treffen, weil in diesen Fällen die Symptomenkomplexe so vielfältig sind, dass sie oftmals nur mit Mühe – unter eine Kategorie subsumiert werden können.

Die Individualität und Vielgestaltigkeit der Fälle – wenn sie gesehen wird – welche nur bei angemessener methodischer Herangehensweise gesehen wird – lässt es es nur sehr beschränkt zu, Gemeinsamkeiten dieser Krankheitsbilder zu erfassen und diese wissenschaftlich zu studieren. Darauf hat unter anderem auch Karl Jaspers hingewiesen.

Es liegt auf der Hand, dass in diesem therapeutischen Bereich die therapeutische „Kunst“, im Vergleich zum „allgemeinen Wissen“, wie es von der Wissenschaft hervorgebracht werden kann, von größerer Bedeutung ist, wogegen bei den klar diagnostizierbaren Störungen, wie den typischen Psychosen, die wissenschaftlich fundierten Erkenntnisse einen relativ größeren Stellenwert haben.

Daher ist die gesunde Skepsis – in erster Linie – gegenüber den psychotherapeutischen Studienergebnissen und in geringerer Ausprägung auch gegenüber sonstigen psychiatrischen und psychologischen Studienergebnissen durchaus angebracht – und werden kritische Köpfe nicht alles unhinterfragt so für die konkrete klinische Arbeit „übernehmen“, was von dieser Seite her angesagt wird.

Aus diesem Sachverhalt ergibt sich, dass in der psychiatrischen Praxis (und Psychotherapie) ein größerer, individuell zu gestaltender Spielraum des Handelns gegeben ist, als dies in der somatischen Medizin der Fall ist, wo infolge der objektiven Erkenntnisgrundlagen  in Teilbereichen in größerem Maße eine Standardisierung der Therapieempfehlungen nach einem „state of the art“ möglich ist.

Der Hintergrund für diesen Sachverhalt liegt in der Natur der Sache selbst begründet, dass tatsächlich ein „eindeutiges“ und „allgemein-gültiges“, „fixes“  „Wissen“ in diesem menschlichen Erkenntnisbereich nicht möglich ist, – eben weil dieses (subjektive) Wissen auf  „bloßen Ideen“ beruht und uns in diesem Erkenntnisbereich generell „kein Probierstein der Erfahrung“ zur Verfügung steht.

Verstehbar führt dies aus den vorgenannten Gründen zu einer „Verdünnung“ des allgemeinen „Wissens“. Mit anderen Worten: in diesem Erkenntnisbereich ist uns eine sehr beschränkte, allgemeine „Wissbarkeit“ auferlegt (vergl. mit dem Kant Zitat 9).

Dazu sollte die psychiatrische Wissenschaft stehen und im Rahmen der Forschung und Lehre diese Gegebenheiten berücksichtigen und zwar aus keinem geringeren Grund als diesem: weil es der Bestimmung des obersten Erkenntnisvermögens entspricht; und weiters auch noch aus dem Grunde, weil das nicht gerechtfertigte Wissen von kritischen Köpfen mit gutem Grund abgelehnt wird und nicht wirklich fundiertes, sondern nur behauptetes Wissen dem Ansehen und der Attraktivität der Psychiatrie schadet.

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(letzte Änderung 23.06.2019, abgelegt unter: Konsequenzen, medizinische Diagnostik, Diagnostik, Heilkunde, Philosophie, Psychiatrie, Wissenschaft, psychiatrische Wissenschaft)

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Weiteres zu dieser Thematik in meinem Buch:

Diagnostik, Klassifikation und Systematik in Psychiatrie und Medizin

erschienen im Verlag tredition, April 2019

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