Dr.med. Othmar Mäser, Psychiater Psychotherapie

Objektivierung in der Neurologie

Die Objektivierung eines neurologischen Phänomens ist in der Neurologie vielfach nicht möglich. Man kann in der Neurologie im Zweifelsfall vielfach nicht allgemein gültig erkennen und nicht allgemein gültig entscheiden, ob das neurologische Phänomen durch einen objektiv nachweisbaren Befund bzw. durch eine objektiv nachweisbare Ursache hervorgerufen wird. Dies bedeutet dass in der Neurologie in vielen Fällen eine Objektivierung im engeren Sinn nicht möglich ist.

Andererseits kann man in der Neurologie auch nicht allgemein gültig ausschließen, dass ein gewisses neurologisches Phänomen (etwa ein Kopfschmerz) durch eine gewisse körperliche Ursache (etwa durch ein in der Bildgebung sichtbares Meningeom) hervorgerufen wird.

Es lässt sich also in vielen Fällen in der Neurologie – und ebenso auch in anderen Bereichen der Medizin – nicht eindeutig sagen was für ein gewisses Phänomen kausal ist.

In diesem Sinn bleibt die Kausalität im Hinblick auf einen körperlichen Befund – auch im Hinblick auf einen aufgefundenen objektiven Befund – in der Heilkunde nicht selten unklar.

Weil die Relation zwischen dem körperlichen, objektiven Befund und dem klinischen Phänomen, das nur subjektiv gültig erkannt wird, nicht bekannt ist bzw. weil die Relation zwischen der subjektiven Erkenntnis und dem Objekt – das an und für sich – uns zwar objektiv gewiss uns gegeben ist – nicht bekannt ist, kann keine verbindliche Aussage bzw. keine allgemein gültige Aussage über die Kausalität gemacht werden (Weiteres dazu auf Poster 6: Diagnosis in Psychiatry – the Role of Biological Markers – an investigation in the light of Immanuel Kant`s philosophy).

So ist beispielsweise ein negativer CCT Befund (Computertomographischer Befund), oder ein negativer MRT Befund (Magnetresonanztomographie Befund) nicht beweisend, dass etwa eine neurologische Störung nicht körperlich verursacht ist. Es kommt in der neurologischen Praxis nicht selten vor, dass ein Patient mit einem neurologischen Defizit an der neurologischen Klinik abgeklärt worden ist und dass z.B. die neurologische Diagnose TIA (transiente ischämische Attacke) festgestellt worden ist, wenn die Symptomatik sich in weiterer Folge gebessert hat und in der Bildgebung kein positiver Nachweis, also kein positiver bildgebender Befund für eine Ischämie aufgezeigt werden kann. In der neurologischen Praxis – insbesondere in der Gutachterpraxis – findet man aber nicht selten zu einem späteren Zeitpunkt, dass die Symptomatik sich nicht vollständig zurückgebildet hat, und dass seither ein gewisses  neurologisches Defizit zurückgeblieben ist bzw. ein solches weiterhin besteht, wie sich dies glaubhaft aus der Schilderung des Patienten also aus der Anamnese ergibt, und wie sich dies auch aus dem aktuellen neurologischen Befund ergibt.

In einem solchen Fall kann man nicht aus der Bildgebung bzw. aus sonstigen Zusatzbefunden erkennen und reliabel feststellen, dass der Patient nichts körperliches „hat“, sondern man muss hier als kritischer Neurologe vielmehr aus der Klinik, also aus dem klinischen Erscheinungsbild und dem Verlauf somit aus dem klinisch-neurologischen Befund ableiten, ob tatsächlich ein neurologisches Defizit zurückgeblieben ist. Zum Beispiel ob eine diskrete Arm- oder beinbetonte Halbseitensymptomatik, oder sonst ein klinisches Phänomen mit körperlichen und/oder psychischen Symptomen und psychischen Phänomenen besteht, das auf eine körperliche Ursache hinweist. Dies kann im Hinblick auf die Konsequenzen, wie sie sich aus dem neurologischen Gutachten ergeben, von großer Bedeutung sein. Wenn etwa die betroffene Person nachfolgend an die im Spital (in der Klinik) diagnostizierte TIA – die keine wirkliche TIA war – die erforderliche Leistung in ihrem Beruf seither – auch nach durchgeführter Rehabilitation – nicht mehr erbringen kann.

Erkenntnistheoretisch bzw. philosophisch betrachtet gibt es nämlich keine bestimmte und keine bestimmbare Relation zwischen einem neurologischen Phänomen auf der einen Seite und einem möglichen körperlichen Substrat auf der anderen Seite (vgl. mit Kant Zitat 7). Zwischen den beiden liegt nämlich – wenn man die Sache gründlich betrachtet – der neuronale Prozess, oder man kann auch sagen: die neuronale Aktivität, die man als neuronale Funktion bezeichnen kann, als deren Ergebnis das neurologische Phänomen entsteht. Aus dem körperlichen Befund kann man dabei nicht erkennen, ob dieses Substrat ein Phänomen hervorruft, oder, ob dieses Substrat kein Phänomen hervorruft. Wenn zum Beispiel ein massiver körperlicher Befund im Sinn eines ausgeprägten Organbefundes vorliegt, dann ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass diese körperliche Auffälligkeit, wie sie durch den Befund etwa durch einen bildgebenden Befund dargestellt werden kann, ein neurologisches Phänomen und eventuell auch ein psychisches Phänomen verursacht bzw. hervorruft – unbedingt ist dies jedoch nicht der Fall. Die Kausalität zwischen einem Phänomen und seiner Ursache ist also nicht bestimmt und damit nicht definiert. (Weiteres dazu auf Poster 6: Diagnosis in Psychiatry – the Role of Biological Markers – an investigation in the light of Immanuel Kant`s philosophy)

Eine aufzeigbare mögliche körperliche Ursache kann die tatsächliche Ursache des Phänomens sein, sie muss aber nicht unbedingt die tatsächliche Ursache des Phänomens sein. Umgekehrt: der negative Befund, etwa die Tatsache, dass man in der Bildgebung (im CCT und/oder im MRT) keine Auffälligkeit aufzeigen konnte liefert nicht den Beweis, dass keine organische Schädigung vorliegend ist bzw. eine solche durch das frühere Ereignis nicht eingetreten ist. Vielmehr beweist dies nur, dass man mit der angewandte Methode kein solches Substrat bzw. keine solche Ursache hat aufzeigen können.

In der neurologischen Praxis und bei der Erstattung von neurologischen Gutachten werden also nicht selten falsche Schlussfolgerungen aus negativen körperlichen Befunden – die hier kritisch betrachtet Zusatzbefunde sind – im Hinblick auf die Phänomenologie abgeleitet und es wird dann gesagt, dass der Patient nichts „hat“ und er sich die Beschwerden „einbildet“, oder sie simuliert, weil etwa in der Bildgebung keine entsprechenden Befunde aufgezeigt werden konnten.

In gleicher Weise wird manchmal auch aus dem negativen EEG Befund – also wenn keine abnorme Hirnstromaktivität sichtbar ist – fälschlicherweise abgeleitet, dass der Patient keinen epileptischen Krampfanfall gehabt hat. Auch hier ist die Schlussfolgerung falsch zu sagen, dass er der Patient keinen epileptischen Anfall gehabt hat.

Im Zweifelsfall kann man die neurologische Diagnose nicht aus den körperlichen Befunden – die hier Zusatzbefunde sind – ableiten, sondern es kann in einem solchen Fall einzig und allein die Klinik bzw. das klinische Erscheinungsbild und die Anamnese die zutreffende und damit die richtige Diagnose liefern. Aus der detaillierten Anamnese und aus dem klinisch neurologischen Befund ist abzuleiten, ob und in welchem Umfang eine neurologische Störung vorliegt bzw. vorgelegen hat und welche Konsequenzen, etwa welche Einschränkungen in der Arbeitsfähigkeit, in der Berufsfähigkeit oder in sonstiger Hinsicht sich daraus ergeben, wenn ein ärztliches Gutachten bzw. wenn ein neurologisches Gutachten erstattet wird.

Abschließend kann man also festhalten, dass die Objektivierung eines neurologischen Phänomens bzw. die Objektivierung der neurologischen Symptomatik nicht möglich ist und für die Beurteilung der neurologischen Störung im Zweifelsfall einzig und allein der klinische Befund ausschlaggebend ist. Man kann diesbezüglich also nur subjektives Wissen und kein objektives Wissen erlangen.

Dies ist beispielsweise auch von Relevanz wenn im Rahmen der Abklärung von Kopfschmerzen in der Bildgebung (in der Computertomographie (CCT) oder in der Magnetresonanztomographie (MRT)) ein Meningeom sichtbar ist. In diesem Fall kann der Neurologe in vielen Fällen nicht verlässlich sagen, dass hier dieser sichtbare Tumor – der für sich betrachtet zweifelsfrei objektiv feststellbar ist – die Ursache – also kausal für den Kopfschmerz ist. Ebenso kann in den Fällen in denen im Rahmen der Abklärung eines Kopfschmerzes eine vergrößerte Hypophyse im bildgebenden Befund sichtbar ist – und der Verdacht auf ein Hypophysenadenom besteht – nicht verlässlich sagen, dass dieses abnorm große Organ für den Kopfschmerz verantwortlich ist. Es müssen in einem solchen Fall auch sonstige eindeutige neurologische Phänomene feststellbar sein (etwa die Einengung des Gesichtsfeldes etc.) um hier eine gerechtfertigte Indikation für eine neurochirurgische Operation festzustellen. Im Zweifel sollte in einem solchen Fall der weitere Verlauf abgewartet und als Entscheidungskriterium genützt werden.

In diesem Sinn kann in vielen Fällen die Symptomatik durch den objektiv festgestellten Befund zwar erklärt und verstanden werden – die Diagnose kann man dadurch jedoch im Zweifelsfall nicht verlässlich bestimmen – eben weil derselbe Symptomenkomplex unter Umständen auch durch eine andere Ursache hervorgerufen wird.

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(letzte Änderung 25.8.2016, abgelegt unter Neurologie, Gutachten, Diagnostik, Medizin, Objektivierung)

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