Normaldruckhydrozephalus

Die neurologische Diagnose „Normaldruckhydrozephalus“ beruht auf einem medizinischen Konzept.

Man kann auch sagen: die neurologische Diagnose „Normaldruckhydrozephalus“ beruht auf einem neurologischen Konzeptinsofern eine Neurologe oder Neurochirurg sich vorstellt, dass es eine Natureinheit im Sinne einer natürlichen Krankheitseinheit gibt, die den charakteristischen neurologischen Symptomenkomplex (Demenz, Harninkontinenz und Gangstörung) hervorruft.

Dabei handelt es sich um eine Verdachtsdiagnose, die in der Neurologie festgestellt wird, wenn das zuvor genannte klinische Erscheinungsbild  also die klinische Trias: Gangstörung, Demenz und Harninkontinenz bei gleichzeitig durch bildgebende Befunde aufzeigbaren erweiterten inneren und äußeren Liquorräumen besteht.

Es entsteht nämlich im Bewusstsein des Arztes unter Umständen die Vorstellung und damit der Verdacht, dass der zuvor genannte neurologische Symptomenkomplex durch eine Liquordruckstörung bzw. durch eine Hirnwasserabfluss Störung verursacht wird, die man zwar nicht wirklich – also nicht physisch (physikalisch respektive physiologisch) durch eine physische / physikalische / physiologische / pathophysiologische Messung gesichert erfassen kann, insofern hier nicht gegenüber der Norm gesichert ein ständig erhöhter Flüssigkeitsdruck aufzeigbar ist, der unter Umständen das Gehirn in seiner Funktion erheblich beeinträchtigt und zu einer neuronalen Funktionsstörung im genannten Sinn und zum weiteren Konsequenzen nämlich zum Abbau der Hirnsubstanz und zu den erweiterten Liquorräumen führt.

Mit anderen Worten: es ist hier nicht gesichert, dass der Hirnsubstanzschwund durch erhöhten Liquordruck eingetreten ist oder die Klinik und der Hirnschwund durch eine andere Ursache hervorgerufen wird. Mit nochmals anderen Worten: die Kausalität der pathologischen Veränderung an der Hirnsubstanz kann nicht physisch durch eine empirisch überprüfbare Theorie gesichert werden.

Erkenntnistheoretisch betrachtet erkennt man, dass es sich bei der Vorstellung Normaldruckhydrozephalus um ein physisch nicht überprüfbares Konzept handelt, das auf einer bloßen Idee beruht. Diese Idee haben Ärzte infolge ihrer klinischen Erfahrung und Überlegung entwickelt bisher war es jedoch nicht möglich diese Idee physisch zu überprüfen (vgl. mit WikiBeitrag Normaldruckhydrozephalus). Die Erfahrung zeigt nämlich, dass nur in einem Teil der Fälle eine Besserung der Symptomatik eintritt, falls durch eine Lumbalpunktion oder durch mehrfache Lumbalpunktionen der Liquordruck gesenkt wird, oder durch die Implantation eines ventrikuloperitonealen Shunts andauernd eine Änderung im Liquor-Abfluss geschaffen wird.

Tatsächlich kann man aus dem klinischen Bild  und dem Faktum eines „Hydrozephalus“ – wie er infolge der erweiterten Liquorräume imponiert – in Verbindung mit der genannten Trias nicht erkennen, ob eine zeitweise Erhöhung des Liquordrucks zu dieser klinischen Erscheinung führt.

Die Kausalität zeitweise erhöhter Liquordruck als Ursache der Symptomatik ist damit also noch nicht erwiesen.

Es können nämlich auch andere Ursachen als ein erhöhter Liquordruck / oder eine Hirnwasserabfluss Störung zur der genannten Trias führen.

Es kann z.B. ein (passageres) Stoffwechselproblem, oder ein vaskulärer Prozess der zu einem (stummen) Infarkt ohne sonstige motorische Störung geführt hat dieselbe Symptomatik im Zusammenhang einer schon zuvor bestehenden Demenz verursachen.

Unter Umständen kann bei einer vorbestehenden psychischen Störung im Sinn eines Organischen Psychosyndroms auch das Zusammenwirken von mehreren Faktoren im Sinn einer komplexen Ursache zum klinischen Erscheinungsbild eines Normaldruckhydrozephalus führen.

Man sollte sich als Arzt also dessen bewusst sein, dass grundsätzlich verschiedene Ursachen zum selben klinischen Erscheinungsbild: Gangstörung, Demenz und Harninkontinenz führen können.

Demgemäß sollte also nicht vergessen, dass bei praktisch allen degenerativen Prozessen des Gehirns, bei denen es zu einem Nervenzellverlust und damit zu einem Substanzverlust der Gehirnmasse kommt, es zum Befund der bildgebenden Einheit eines „Hydrozephalus“ mit erweiterten inneren- und äußeren Liquorräumen kommt.

Demgemäß zeigt die klinische Erfahrung, wenn eine Liquorpunktion bei Auftreten der Trias durchführt wird, dass es nur in wenigen Fällen – laut wissenschaftlichen Studien ca. in einem von zehn Fällen – zu einer merklichen Verbesserung der genannten Symptomatik kommt.

Erkenntnistheoretisch betrachtet bzw. philosophisch betrachtet handelt es sich bei der diagnostischen Einheit „Normaldruckhydrozephalus“ um ein medizinisches Konzept und es ist diese Einheit also eine systematische Einheit im Sinn von Immanuel Kant (vgl. mit Kant Zitat 7 und Kant Zitat 8). Man denkt sich also als Arzt unter Umständen, dass es eine solche zu Grunde liegende natürliche Krankheitseinheit gibt, die dieses klinische Erscheinungsbild hervorruft. Tatsächlich gibt es aber keine solche Natureinheit im Sinn einer faktischen Einheit, die physisch nachweisbar ist, sondern es handelt sich hierbei eben um ein Konzept durch das der Symptomenkomplex geistig unter dem Begriff der Idee aufgefasst wird (vgl. mit Kant Zitat 7).

Weil aber eben diese Idee physisch nicht überprüft werden kann, handelt es sich hierbei um eine bloße Idee.

Erst aus dem Verlauf kann man als Arzt erkennen, falls man die wiederholten Lumbalpunktionen durchführt, ob diese hypothetische diagnostische Einheit, die eine projektierte Einheit ist, zutreffend ist.

Man hat also für diese diagnostische Einheit in der Praxis keinen Probierstein der Erfahrung (vgl. mit Kant Zitat 10) durch den ich den Sachverhalt im Hier und Jetzt physikalisch (physisch, physiologisch) prüfen kann.

Eine solche Idee entsteht zwar „natürlich“ als Folge des menschlichen Denkens im Bewusstsein des untersuchenden Arztes, wenn er ein solches Konzept zur Anwendung bringt. Er kann aber das Zutreffen dieser projektierten Einheit , die eine hypothetische Einheit ist, im „Hier und Jetzt“ nicht klinisch physisch (physikalisch) überprüfen und beweisen.

Mit anderen Worten: die Existenz der neurologischen Diagnose „Normaldruckhydrozephalus“ kann physikalisch (physiologisch) nicht so nachgewiesen werden wie etwa die medizinsche Diagnose: „Herzinfarkt“, die durch den Nachweis von gewissen Enzymen im Blut objektiv gültig bewiesen werden kann, wenn ein gewisser Symptomenkomplex klinisch vorliegt.

Man kann also im konkreten Fall diagnostisch nicht allgemein gültig beweisen, ob der Symptomenkomplex als Folge von etwa nächtlich auftretenden Liquordruckschwankung auftritt, oder, ob die klinische Symptomatik infolge einer anderen Ursache auftritt.

Dies ist nicht möglich, weil es zwischen dem bildgebend nachweisbaren „Hydrozephalus“ und dem klinischen Erscheinungsbild mit der genannten Trias keine bestimmte respektive keine bestimmbare Relation gibt (vgl. mit Kant Zitat 7). Das klinische Erscheinungsbild bzw. der Symptomenkomplex wird nämlich durch eine systematische Einheit erfasst – im Gegensatz dazu die Liquordruckschwankung durch eine faktische Einheit.

Auf der einen Seite findet sich die körperliche (physische) Auffälligkeit und auf der anderen Seite die nur geistig fassbare – meta-physische Auffälligkeit wie sie durch das klinische Erscheinungsbild erfasst wird.

Man kann daher auch sagen: die körperliche  Auffälligkeit eines (normotonen) „Hydrozephalus“ ist ein körperlicher Befund, hingegen der Symptomenkomplex ein „mentaler Befund“. Also ein Befund der durch eine Idee  bzw. durch das Schema der Idee (vgl. mit Kant Zitat 7) erfasst wird, sofern die erkennende Person auf der Ebene ihrer Vorstellung zur Idee (Vorstellung) „Normaldruckhydrozephalus“ gelangt, wenn der typische Symptomenkomplex vorhanden ist.

Tatsächlich gibt es aber zwischen dem körperlichen Objekt (dem körperlichen Parameter als Faktum) und dem mentalen Objekt (dem Begriff der Idee) keine bestimmte bzw. keine bestimmbare Relation (vgl. mit Kant Zitat 7).

Aus diesem Grund kann man allein aus dem körperlichen, morphologischen Befund des „Hydrozephalus“ und aus dem Vorhandensein der klinischen Trias nicht verlässlich wissen, ob diese tatsächlich durch Liquordruckschwankungen verursacht wird, auch wenn eine solche Druckschwankung zeitweise in manchen Fällen physisch / physikalisch messbar ist.

Die Kausalität „Liquordruck“ / Liquordruckschwankung auf der einen Seite und die Trias: Gangstörung, Demenz und Harninkontinenz auf der anderen Seite, ist also damit im einzelnen Fall nicht erwiesen und physisch (physiologisch bzw. biologisch) nicht beweisbar.

Nur wenn tatsächlich eine relevante klinische Besserung nach einer Liquordruckreduktion, etwa in Folge einer oder mehrerer Lumbalpunktionen, oder in Folge der Implantation eines Shunt sich manifestiert, nur dann hat man Anlass davon auszugehen, dass tatsächlich die Liquordruckschwankung von pathologischer Relevanz ist bzw. diese von Relevanz war.

In jedem anderen Fall ist die Diagnose: Normaldruckhydrozephalus nur dienlich das Auftreten der Trias zu erklären und durch diese Theorie zu verstehen, aber physisch (physikalisch) reliabel und valide bestimmen und sichern kann man die Diagnose dadurch nicht.

Erkenntnistheoretisch betrachtet handelt es sich also beim Begriff „Normaldruchhydrozephalus“ um einen regulativen Begriff und bei der diagnostischen Einheit „Normaldruckhydrozephalus“ um eine systematische Einheit, die man lediglich als hypothetische Einheit bzw. als projektierte Einheit ansehen soll (vgl. mit Kant Zitat 8).

Und man soll daher in der klinischen Praxis mit invasiven Maßnahmen sehr zurückhaltend sein, weil man tatsächlich klinisch auf der Grundlage von physischen Befunden (biologischen Befunden) nicht sicher wissen kann, ob nach einer Liquordruckreduktion eine relevante Zustandsbesserung eintreten wird.

Ein im Sinn der Aufklärung aufgeklärter Arzt – das heißt ein kritischer Arzt (hier insbesondere ein kritischer Neurologe / kritischer Neurochirurg) wird also nur mit großer Zurückhaltung die Indikation zu einer neurochirurgischen Intervention stellen und in keinem Fall wird man sagen können, dass es sich hierbei um eine vitale Indikation handelt.

Diskussion: Als Ergebnis der Untersuchung kann man also sagen, dass man die klinische Diagnose „Normaldruckhydrozephalus“, die auf einem medizinischen Konzept beruht, nur mit sehr großer Zurückhaltung verwenden sollte, weil in der weit überwiegenden Zahl der Fälle – nämlich ungefähr in 9 von 10 Fällen – eine andere Ursache die relevante Ursache der klinischen Trias: Gangstörung, Demenz, Harninkontinenz ist – und nicht eine Liquordruckschwankung zwischen normalem Liquordruck und zeitweise erhöhtem Liquordruck (vgl. mit Wiki Beitrag Normaldruckhydrozephalus) die Ursache der klinischen Erscheinung ist.

Man sollte sich also als Arzt dessen bewusst sein, wenn man die Verdachtsdiagnose „Normaldruckhydrozephalus“ verwendet / stellt, dass es sich in der weit überwiegenden Mehrheit der Fälle um andere Ursachen handelt, als ein zeitweise erhöhter Liquordruck. Da man eine solche Verdachtsdiagnose nicht objektivieren kann und die Risiken in Folge einer invasiven Therapie für die betroffene Person erheblich sind, sollte man die Indikation zur invasiven Therapie mit entsprechender Zurückhaltung stellen und nach Möglichkeit den weiteren Verlauf abwarten und sich erst dann unter Umständen zu einem invasiven Vorgehen entscheiden.

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(letzte Änderung 10.12.2017, abgelegt unter: Medizin, Neurologie, Diagnostik, Konzept, Physiologie)

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