Dr.med. Othmar Mäser, Psychiater Psychotherapie

Eine Erklärung in der Psychiatrie und in der Medizin ist noch keine erwiesene Ursache

Man ist leicht geneigt zu glauben, dass man die Ursache einer gesundheitlichen Störung gefunden hat wenn man eine passende Erklärung gefunden hat.

Eine Erklärung ist jedoch noch keine erwiesene Ursache. Eine solche Erklärung kann eine mögliche Ursache aufzeigen, aber, ob es im konkreten Fall die tatsächliche Ursache ist, kann man vorerst nicht wissen.

Eine Erklärung ist primär eine Idee, die das Auftreten einer gesundheitlichen Störung durch einen gewissen Zusammenhang erklärt. Aber, ob die Idee zutreffend ist kann man vorerst nicht wissen. Nur wenn man das Zutreffen der Idee beweisen kann – nur dann ist die Erklärung objektiv, das heißt allgemein gültig und damit das Zutreffen der Erklärung bewiesen. (vgl. mit Kant Zitat 9)

Eine solche Idee kann also objektiv gültig und damit allgemein gültig sein, sie muss jedoch nicht objektiv gültig sein. Nur wenn die Idee auf der Ebene der physischen Objekte allgemein gültig überprüft werden kann, nur wenn man einen Beweis liefern kann der allgemein gültig ist, nur dann wird sie absolut und damit objektiv gültig sein. Dies ist der Fall wenn die Erklärung auf ein real existentes Objekt zurückgeführt werden kann, das die Ursache der Erscheinung ist.

In diesem Sinn kann man in der Medizin in gewissen Fällen einer gesundheitlichen Störung (Krankheit) die Ursache derselben tatsächlich auf ein Objekt bzw. auf einen objektiven Befund zurückführen und damit die allgemein gültige Erklärung für das Auftreten der gesundheitlichen Störung (Krankheit) finden. Bei einer psychischen Störung ist dies in aller Regel nicht möglich.

Ansonsten ist eine Erklärung nur eine Idee, die eine mögliche Ursache aufzeigt. Eine solche mögliche Ursache steht neben anderen möglichen Ursachen.

Man kann – wenn man eine Idee nicht auf der Ebene der „physischen“ Objekte überprüfen kann – nicht allgemein gültig entscheiden was die eigentliche Ursache ist. Man kann in einem solchen Fall die mögliche Ursache bzw. die möglichen Ursachen nur in der Form der verschiedenen Ideen auf der Ebene der Vorstellungen gegeneinander subjektiv gültig abwägen, und so entscheiden auf der Ebene der Ideen entscheiden welche mögliche Ursache im gegebenen Fall wohl die relevanteste mögliche Ursache ist.

Weil die Sachverhalte in der Medizin und in der Psychiatrie in der Regel komplex sind, kann man oftmals nicht ohne weiteres erkennen was die eigentliche Ursache einer gesundheitlichen Störung ist.

Weil es in der Medizin in vielen Fällen sich um komplexe Sachverhalte handelt, bei denen man die verschiedensten Zusammenhänge von Faktoren als mögliche Ursachen angeben kann, ist es in einem solchen Fall nicht möglich eine einzige Ursache objektiv gültig zu bestimmen. Es handelt sich also in einem solchen Fall um eine komplexe Ursache. Man kann in einem solchen Fall nur verschiedene mögliche Ursachen angeben, die jede für sich, je nach Sachverhalt, auf die eine oder andere Art und Weise den Zustand der gesundheitlichen Störung erklären bzw. die in einem gewissen Umfang zum Auftreten der Störung beitragen kann. Auf diesem Umfang kann man die Ursache der gesundheitlichen Störung verstehen.

Da es sich bei solchen Ideen um Ideen handelt, die im konkreten Fall nur auf der Ebene der Vorstellungen gegeneinander abgewogen und „geprüft“ werden können – und eine tatsächlich „physische“ Überprüfung einer solchen Idee im konkreten Fall im Hier und Jetzt nicht möglich ist, handelt es sich bei solchen Erklärung um regulative Prinzipien, die den Zusammenhang der Erscheinungen nach der Analogie der Erfahrung auf eine gewisse Art und Weise erklären.

Man täuscht sich also wenn man glaubt, dass eine solche Erklärung bereits die tatsächliche (alleinige) Ursache ist.

So täuscht man sich beispielsweise in der Biologischen Psychiatrie wenn man glaubt, dass man aus der Theorie, die die Störungen auf der Ebene der Transmitter im Bereich der Synapsen erläutert und erklärt, dass diese Theorie schlechthin die Ursache der psychischen Störung aufzeigt, etwa dass dieses Modell das Auftreten einer depressiven Störung umfassend erklärt. Oder dass die Theorie, die Aussagen über die Rezeptorblockade auf den Nervenzellen macht die Ursachen schlechthin der psychischen Störung aufzeigt, die man als Schizophrenie bezeichnet.

Auch täuscht man sich wenn man glauben würde, dass man aus den erzeugten Bildern, wie sie mit Hilfe der Funktionellen Bildgebung gewonnen werden können, erkennen kann was die Ursache des Auftreten einer psychischen Störung ist. Vielmehr kann man dadurch lediglich gewisse Aktivitätszustände des Gehirns aufzeigen, die darstellt in welchem Ausmaß verschiedene Gehirnregionen aktiv sind, oder die aufzeigen, dass dieser oder jener Stoff in dieser oder jener Region sich vermehrt oder vermindert akkumuliert. Aus einem solchen Bild kann man jedoch nicht die tatsächliche Ursache einer psychischen Störung erkennen. Man kann aus einem solchen Bild bzw. aus einer solchen Bildabfolge nicht erkennen, ob es sich beim Probanden überhaupt um eine Person mit einer psychischen Störung handelt.

Dies kann man aus philosophischer Sicht deswegen mit Berechtigung behaupten, weil es zwischen einem psychischen Phänomen und dem körperlichen Substrat, auf dessen Grundlage das psychische Phänomen entsteht keine definierte Relation gibt bzw. diese Relation nicht bekannt ist. (Weiteres dazu auf Poster 6 Diagnosis in Psychiatry – the Role of Biological Markers – an investigation in the light of Immanuel Kant`s philosophy)

Es gibt zwar grundsätzlich zwischen einem psychischen Phänomen und dem körperlichen Substrat, auf dessen Grundlage das psychische Phänomen entsteht eine Relation, diese Relation kann man jedoch im konkreten Fall nicht bestimmen. Diese Relation hängt immer von individuellen Voraussetzungen ab, die in der Person gelegen sind. Man kann also sagen dass diese Relation von individuellen Voraussetzungen abhängt, die im Subjekt gelegen sind (vgl. mit Kant Zitat 9).  Weil es also zwischen dem psychischen Phänomen auf der einen Seite und dem körperlichen Substrat auf der anderen Seite einen individuellen neuronalen Prozess gibt, in dessen Folge das psychische Phänomen auf individuelle Art und Weise entsteht, kann man das psychische Phänomen nicht auf der Grundlage eines körperlichen Befundes, sprich auf der Grundlage der Körperlichkeit bestimmen.  Tatsächlich ist nämlich der individuelle mentale Prozess unbekannt und kann man daher weder das psychische Phänomen noch die Relation zwischen dem psychischen Phänomen und dem körperlichen Phänomen, wie es sich in der Funktionellen Bildgebung darstellen lässt, erkennen. Das hat zur Folge: man kann diese Relation nicht beschreiben und bestimmen. Man kennt sie nicht. Man kann im individuellen Fall nicht wissen wie die Dinge zusammenhängen. Daher kann man auch aus statistischen Mittelwerten, die man etwa im Rahmen von statistischen Studien durch die Auswertung von vielen einzelnen Fällen erlangt keine verbindlichen Schlussfolgerungen ziehen, die für den einzelnen konkreten Fall gültig ist und eine verbindliche Aussage machen.

Aus diesem Grund, wie er durch die Erkenntnisbasis  gegeben ist, folgt, dass man diese Relation nicht allgemein gültig bestimmen kann. (vgl. mit Kant Zitat 7 , Kant Zitat 4)

Man kann daher durch die funktionelle Bildgebung eine psychische Störung nicht objektivieren. Aus demselben Grund kann man auch nicht herausfinden was die tatsächliche Ursache einer psychischen Störung ist. Man kann nämlich in einem konkreten Fall nur dann mit objektiver Gewissheit sagen, dass etwas die tatsächliche Ursache ist, wenn man auf der Grundlage eines real existenten Objektes bzw. eines „physischen“ Parameters, der eindeutig auf ein real existentes Erkenntnisobjekt zurückgeführt werden kann, eine gesundheitliche Störung objektiv bestimmen kann (vgl. mit Kant Zitat 9). So kann man z.B. eine Meningitis, die auf ein nachgewiesenes Bakterium im Liquor zurückgeführt werden kann, oder die auf gewisse Antikörper im Liquor zurückgeführt werden kann, die Ursache dieser gesundheitlichen Störung objektiv gewiss aufzeigen und damit diese gesundheitliche Störung allgemein gültig bestimmen bzw. allgemein gültig beweisen.

Das heißt man kann lediglich eine körperliche Sache durch einen körperlichen Parameter allgemein gültig bestimmen bzw. allgemein gültig beweisen. Aber man kann nicht eine psychologische oder psychiatrische Sache bzw. eine psychologische oder psychiatrische Idee durch eine „physische“ Sache allgemein gültig bestimmen. Daher kann man das Zutreffen einer psychiatrischen Diagnose nicht allgemein gültig beweisen. Dies ist grundsätzlich unmöglich – weil man die Relation zwischen den beiden nicht kennt und sie auch nicht bestimmen kann. (vgl. mit Kant Zitat 7, Kant Zitat 4)

In dieser Hinsicht hat sich Emil Kraepelin getäuscht, der geglaubt hat, dass man bei gewissen psychischen Krankheiten gesetzmäßige Beziehungen zwischen den körperlichen Vorgängen und den psychischen Erscheinungsformen finden kann, auf deren Grundlage man zukünftig diese psychiatrischen Einheiten allgemein gültig bestimmen kann. (vgl. mit Kraepelin Zitat 8).  Überhaupt hat Emil Kraepelin sich getäuscht, als er geglaubt hat, dass die Psychiatrie sich zu einem kräftigen Zweig der medicinischen Wissenschaft fortentwickelt (vgl. mit Kraepelin Zitat 2). Dies ist wegen des großen Unterschieds der Erkenntnisobjekte grundsätzlich nicht möglich (vgl. mit Kant Zitat 7). Daher schreibt Immanuel Kant, dass die Gesetze der körperlichen Erscheinungen von ganz anderer Art sind als das was bloß für den inneren Sinn gehöret (vgl. mit Kant Zitat 4). Und schreibt aus dem selben Grund Karl Jaspers, dass sich die Idee der Krankheitseinheit in irgendeinem einzelnen Fall niemals verwirklichen läßt (vgl. mit Jaspers Zitat 6).

Im Gegensatz dazu handelt es sich bei den Erklärungen in der Biologischen Psychiatrie – etwa, dass dieser oder jener Rezeptor mehr oder weniger blockiert ist, und dass daher dieses oder jenes psychische Phänomen auftritt, um eine Erklärung bzw. um eine aus der Erfahrung  abgeleitete Idee, die nicht in diesem Sinne „physisch“ überprüft werden kann. Man kann vielleicht in einer Zellkultur diese oder jene Blockade der Rezeptoren auf der Zelloberfläche durch einen Stoff nachweisen – was sich jedoch im Gehirn einer Person abspielt, bei der dieses oder jenes psychische Phänomen aufgetreten ist, kann man auf der Grundlage der Körperlichkeit nicht wissen. Erst wenn man bereits psychologische bzw. phänomenologisch das Phänomen bzw. die psychische Störung festgestellt hat, etwa dass eine psychische Störung vom Typ der Schizophrenie vorliegt – erst dann kann man diese psychische Störung dadurch erklären. Wenn etwa in Folge der gegenständlichen körperlichen Ursache eine andere Form einer psychischen Störung auftritt, so kann man unter Umständen auch diese psychische Störung durch diese Ursache erklären. Aber umgekehrt aus dem körperlichen Befund kann man noch nicht wissen was für ein psychischer Befund vorliegt, ob eine psychische Störung vorliegt, oder, ob ein noch normaler psychischer Befund vorliegt. Man hat dazu unter Umständen eine Idee, aber, ob diese Idee zutrifft – das kann man nicht wissen. Eine Idee ist nämlich nicht konstitutiv sondern nur regulativ. (vlg. mit Kant Zitat 3a)

Es kann also so sein, dass eine Störung an den Rezeptoren die Ursache des beobachteten Phänomens ist – genau genommen kann man dies jedoch nicht wissen, ob dies tatsächlich die Ursache ist. In gleicher Weise kann man auf die Wirkung des Psychopharmakons auf diesen Effekt nur auf der Grundlage der Analogie der Erfahrung schließen (vgl mit Kant Zitat 26). Es könnte also auch ein anderer Mechanismus bzw. eine andere Ursache sein, die diesen Effekt bewirkt hat. Man kann klinisch lediglich das Ergebnis nach der Verabreichung der Substanz beobachten – was aber die Substanz auf zellulärer Ebene oder überhaupt auf irgend einer Ebene bewirkt hat – das kann man genau genommen nicht wissen.

Tatsächlich handelt es sich bei derart abgeleitetem Wissen nur um relatives Wissen also um beschränktes Wissen das eine mögliche Ursache erläutert bzw. erklärt, ohne dass man jedoch im konkreten Fall solches Wissen objektiv überprüfen kann.

Daher sind die Abbildungen wie sie im Rahmen der funktionellen Bildgebung gewonnen werden zwar von einem gewissen Wert, insofern sie den Sachverhalt illustrieren und bildlich die Erklärung anschauungsmäßig untermauern, aber einen physischen Beweis können sie nicht liefern. Eine Überprüfung der ursprünglichen Idee – eine Überprüfung der Theorie bzw. des Modells ist aus den vorgenannten Gründen prinzipiell unmöglich.

Aus den selben Gründen kann man auch aus einem genetischen Befund nicht erkennen, ob bei einer Person eine psychische Störung vorliegt und was für eine psychische Störung vorliegt. In gleicherweise kann man auch sonst aus einem körperlichen Befund bzw. physischen Befund nicht ersehen was die psychische Auswirkung ist – man kann dazu eine Idee entwickeln – man kann dazu eine Fantasie haben – aber ob die Fantasie zutrifft kann man nicht wissen. Man kann also grundsätzlich aus einem körperlichen Befund keinen psychischen Befund objektiv gültig ableiten.

Mit anderen Worten man kann aus der Körperlichkeit die Psyche nicht bestimmen.

Nur wenn man bei einer bereits phänomenologisch festgestellten psychischen Störung einen gewissen physischen Befund findet – dann kann man unter Umständen die psychische Störung dadurch erklären. Man sieht also, dass eine Erklärung in der Psychiatrie noch keine erwiesene Ursache aufzeigt.

In gleicher Weise kann man auch in der körperlichen Medizin in vielen Fällen eine Theorie nicht beweisen.

Analoges gilt auch für die körperliche Medizin, soweit damit komplexe Sachverhalte gemeint sind, die in Folge einer komplexen Ursache entstehen. In einem solchen Fall einer körperlichen Störung kann man nicht wissen was die eigentliche Ursache einer gewissen gesundheitlichen Störung ist. So kann man beispielsweise für das Auftreten der gesundheitlichen Störung, die man als Migräne bezeichnet verschiedene Theorien anführen, die jede für sich durch einen Mechanismus das Auftreten dieser gesundheitlichen  Störung erklärt. Man kann das Auftreten der Migräne durch die vaskuläre Entzündungstheorie erklären, oder durch die neurogene Entzündungstheorie, oder durch die Hirnstammtheorie, oder durch die Aura-/Spreading-Depressions-Theorie, oder durch eine genetische, oder sonstige Theorie erklären.

Im konkreten Fall kann man nur auf der Ebene der Vorstellungen subjektiv entscheiden, welche Theorie im konkreten Fall besser passend erscheint. Man kann eine solche Theorie nicht am Probierstein der Erfahrung prüfen. (vlg. mit Kant Zitat 10)

Man kann durch solche Theorien der Natur nur nach allen möglichen Prinzipien der Einheit nachgehen. (vlg. mit Kant Zitat 2) – aber objektiv gültig bestimmen kann man die Ursache nicht.

Auch kann man die Theorien, die das Auftreten der gesundheitlichen Störungen erklären praktisch beliebig erweitern. Man kann immunologische Aspekte berücksichtigen, genetische oder sonstige. Immer handelt es sich um Vorstellungen, die man im konkreten Fall nicht beweisen kann.  Man kann damit also verschiedene Glaubensvorstellungen in die Medizin und in die Psychiatrie einführen, die ein Stück weit durch die empirische Forschung untermauert werden können. Da es sich dabei um aus der Erfahrung weit abgeleitetes Wissen handelt, kann man  im einzelnen Fall jedoch nicht prüfen wie fundiert solches Wissen ist, auch wenn dieser Auftritt im Gewand der Wissenschaft auftritt.

Tatsächlich handelt es sich bei solchem Wissen – auch wenn es im Namen der Wissenschaft auftritt um ein weit abgeleitetes Wissen – durch das man versucht der Natur nach den verschiedensten Prinzipien der Einheit bis in ihr Innerstes nachzugehen. (vlg. mit Kant Zitat 2)

Solches Wissen soll man jedoch nicht überschätzen. Man sollte sich dessen bewusst sein auf welcher Grundlage das Wissen erlangt worden ist – sonst verwechselt man Wissen mit Glauben. (vgl. mit Kant Zitat 9)

In gleicher Weise wie man die Zusammenhänge der körperlichen Phänomene mit den eigentlichen Ursachen nicht beweisen kann, weil die Materie sehr komplex ist – kann  man in der Psychiatrie (Psychologie und Psychotherapie) auch auf psychologischer bzw. psychiatrischer Ebene nicht beweisen welches psychische Phänomen welche psychische Wirkung zur Folge gehabt hat.

Man kann nur auf der Ebene der Vorstellungen subjektiv abschätzen, was wohl in welchem Ausmaß relevant ist bzw. relevant gewesen ist – immer handelt es sich dabei jedoch um subjektives Wissen und nicht um objektives Wissen. Es gilt also auch hier, dass man der „Natur“ besser gesagt der Psyche nach den verschiedensten Prinzipien der Einheit bis in ihr Innerstes nachgehen soll – niemals soll man aber die Grenzen überfliegen, die einem dabei auferlegt sind. (vgl. mit Kant Zitat 2 und Kant Zitat 3)

Das heißt man soll das so erlangte Wissen nicht überschätzen.

Man kann eine Theorie auf einen Sachverhalt anwenden, wie dies beispielsweise Sigmund Freud gemacht hat, oder wie dies auch seine Kollegen Alfred Adler und C. G. Jung gemacht haben, die ihrerseits andere Theorien entwickelt haben. All diese Theorien liefern mögliche Erklärungen für einen konkreten Sachverhalt, ohne, dass man im konkreten Fall allgemein gültig beweisen kann welche Theorie in welchem Ausmaß zutreffend ist.

Daher waren die Vorwürfe von Sigmund Freud gegenüber seinen Kollegen, die eine andere Theorie entwickelt hatten nicht gerechtfertigt – sie entbehrten einer fundierten Grundlage. Jede Theorie liefert für sich eine mögliche Erklärung für einen Sachverhalt – ohne dass man objektiv beweisen kann, dass diese Erklärung zutreffend ist.

Daher sollte man – wenn man den Sachverhalt kritisch betrachtet – jede dieser Erklärungen mit angemessener Bescheidenheit vertreten und das eigene Wissen nicht überschätzen. Nur wenn man sich dieser Beschränktheit des Wissens – sowohl betreffend die vermuteten körperlichen Ursachen, wie auch betreffend die vermuteten psychischen oder sonstigen Ursachen – bewusst ist – nur dann kann man sagen, dass eine solche Person im Sinn der Aufklärung hinreichend aufgeklärt ist.

Es gibt in der Heilkunde nur relativ wenige Sachverhalte bei denen man eindeutig und damit allgemein anerkannt die eigentliche Ursache der gesundheitlichen Störung erkennen und objektiv gültig bestimmen kann.

In sehr vielen Fällen, kann man, weil der Sachverhalt komplex ist, keine allgemein gültige Ursache bestimmen, sondern kann man nur auf der Ebene der Vorstellungen durch den Vergleich der Ideen miteinander entscheiden, welche Idee bzw. welche Erklärung im Moment beste und damit die wesentlichste bzw. die relevanteste ist.

Da beim jeweiligen Sachverhalt auch die ganz persönlichen, individuellen Umstände der betroffenen Person von Bedeutung sind – kann eigentlich nur der konkret befasste Arzt entscheiden, was in dieser Situation von welcher Bedeutung ist. Daher sollte man das eigene Wissen nicht gering schätzen und kann man tatsächlich, das Wissen wie es die Wissenschaft auf der Grundlage des Studiums von vielen Fällen hervorgebracht hat nur beschränkt nützen. Überhaupt soll man sich der Beschränktheit des Wissens bewusst sein, dann wird man ausreichend flexibel bleiben und kann man unter Anwendung aller möglichen Prinzipien der Einheit – das heißt unter Anwendung aller möglichen Gesichtspunkte und Theorien der Natur bis in ihr Innerstes nachgehen um den bestmöglichen Behandlungsweg zu finden. (vgl. mit Kant Zitat 2)

Man soll also einerseits das eigene Wissen und die eigene Erfahrung nicht gering schätzen und andererseits das erlangte Wissen auch nicht überschätzen. So kann man unter Berücksichtigung der persönlichen Interessen des Patienten und unter Berücksichtigung des beschränkten Wissens den bestmöglichen Behandlungsweg finden. (vgl. mit Kant Zitat 11)

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(letztes update 16.12.2012, k-, abgelegt unter Ursache)

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