Dr.med. Othmar Mäser, Psychiater Psychotherapie

Indikation

Die Indikation ist die fachliche Ansage/Empfehlung.

Der Begriff Indikation stammt wahrscheinlich vom lateinischen Wort: Index der Zeigefinger, indicare – anzeigen – und es meint daher die Indikation die „Anzeige“/der Hinweis/die Empfehlung/der ärztliche Rat/was aus ärztlicher Sicht gemacht werden soll/muss.

In der Heilkunde und hier insbesondere in der Medizin oder in der Psychiatrie versteht man unter der Indikation die fachliche Ansage im Sinn der fachlichen Empfehlung. Der Arzt der gegenüber dem Patienten die Indikation ausspricht, vertritt damit die (fachliche) Meinung , dass etwa die in Erwägung gezogene Operation oder die sonst im Raum stehende Therapie durchgeführt werden soll.

Dabei beruht die Indikation auf der fachlichen Sichtweise dieses Arztes. Dieser Arzt ist nämlich infolge seines ärztlichen Denkens zu dieser Ansicht gelangt, dass diese Therapie im gegebenen Fall von Nutzen ist – und sie daher angezeigt ist. Es ist dies also die persönliche fachliche Meinung dieses Arztes im Hinblick auf den vorliegenden medizinischen Sachverhalt.

Dabei hat sich also aus der fachlichen Sichtweise des Arztes die Indikation ergeben und er hat daher diese Therapie dem Patienten empfohlen.

Dabei kann die fachliche Sichtweise und damit die Indikation mehr oder weniger durch das fachliche Wissen und die Vernunft des Arztes begründet sein, insofern nicht jeder Arzt diese Empfehlung aussprechen wird.

Es ist die Indikation also eine fachliche Ansage, die vom Grad eines  fachlichen Glauben sein kann, insofern der Arzt überzeugt ist damit dem Patienten den bestmöglichen Rat gegeben zu haben. Oder es kann sein dass selbst der Arzt davon nicht gänzlich überzeugt ist – sofern er etwa die Maßnahme/Therapie an sich selbst nicht durchführen lassen würde.

Es kann demgemäß die Indikation mehr oder weniger dringend sein und man kennt daher den Begriff der vitalen Indikation.

In gewissen Fällen ist es nämlich sonnenklar was getan werden soll und muss. Es wird hier also jede besonnene Person, insbesondere jede Fachperson der Indikation zustimmen (Beispiel: ob etwa der Metallsplitter aus der Hornhaut des Auges entfernt werden soll). In anderen Fällen ist der Sachverhalt, wie angedeutet, nicht so klar. Zum Beispiel hat sich die Sichtweise in Bezug auf die Durchführung eines Dammschnittes bei einer Gebärenden Frau in der jüngeren Vergangenheit geändert, wohingegen vor etwa 30 Jahren diese operative Maßnahme noch regelmäßig durch geführt worden ist.

Demgemäß werden die Sichtweisen und damit die Indikationen die Ärzte aussprechen in gewissen Fällen unterschiedlich ausfallen.

Es hängt hier die Entscheidung und damit das persönliche Urteil des jeweiligen Arztes eben von seinen persönlichen Sichtweise und  Überlegung ab – und sollte zweifelsfrei die Entscheidung letztlich zum Wohl des Patienten sein, dass heißt es sollte dies eine vernünftige Entscheidung sein bzw. sollte sie auf vernünftiger Überlegung beruhen.

In diesem Sinn kann man auch sagen, dass die Indikation durch den Hausverstand nachvollziehbar sein soll. Mit anderen Worten: die Argumentation des Arztes muss plausibel sein – und sie muss auch den Fragen des kritischen Patienten standhalten.

Eine Indikation bezieht sich in der Medizin oder in der Psychiatrie entweder auf eine diagnostische Handlung oder auf eine therapeutische Handlung, die gemäß der ärztlichen Ansage unternommen werden soll, weil die Fachperson, die die Ansage vertritt subjektiv davon überzeugt ist, dass dies vorteilhaft oder gar dringlich ist.

Es kann die Durchführung dieser Maßnahme aus der Sicht des befassten Arztes also dringlich oder weniger dringlich sein, bzw. in seinem Bewusstsein als mehr oder weniger dringende Indikation erscheinen.

Damit erkennt man, dass die Indikation auf einer Idee bzw. auf der systematischen Einheit der Idee beruht, insofern der Begriff dieser Idee im Bewusstsein des Arztes am Ende seiner Überlegung erscheint, falls er die einzelnen Kriterien auf seine geistige Waagschale legt (vgl. mit Kant Zitat 7).

Wenn die Indikation als sehr dringlich erscheint, dann spricht man von einer vitalen Indikation, weil unter Umständen das Leben des Patienten bedroht ist falls die Handlung unterbleibt.

Eine diagnostische Maßnahme, oder eine therapeutische Maßnahme kann von einer einzelnen Person, also von einem Subjekt als indiziert (= angezeigt) angesehen werden, oder sie kann von mehreren Personen, sprich von einem Kollektiv bzw. von einer Gruppe von Fachpersonen als indiziert angesehen werden.

Dies ist z.B. der Fall wenn mehrere Ärzte der Ansicht sind, dass eine Schwangerschaftsunterbrechung wegen einer gesundheitlichen Störung beim Kind, oder wegen einer gesundheitlichen Störung bei der Mutter indiziert ist.

Erkenntnistheoretisch bzw. philosophisch betrachtet beruht die Indikation auf einer Idee, die im Bewusstsein der Fachperson entsteht. Der befasste Arzt gelangt im Hinblick auf den Sachverhalt, auf Grundlage seiner Kenntnisse und auf der Grundlage seiner klinischen Erfahrung bzw. auf der Grundlage seines fachlichen Wissens und durch Überlegung zu dieser Idee (vgl. mit Kant Zitat 7). Das heißt es werden vom Arzt die einzelnen Kriterien durch den Bezug auf die Idee durch das Schema der Idee geistig aufgefasst und dabei gleichzeitig subjektiv gültig entschieden, in welchem Umfang, die in Betracht stehende Idee – und die daraus resultierende Maßnahme indiziert (=angezeigt) ist bzw. angezeigt erscheint. Die Indikation entsteht also als Vorstellung auf infolge der einzelnen Argumente im Bewusstsein des Arztes und es handelt sich dabei um ein Wahrnehmungsurteil und nicht um ein Erfahrungsurteil im Sinne von Immanuel Kant.

Wenn in der Medizin von einem Arzt eine Indikation gestellt wird bzw. wenn von ihm eine Indikation vertreten wird, dann handelt es sich dabei um die persönliche fachliche Meinung dieses Arztes. Durch die Mitteilung der Indikation bekundet der Arzt, dass er die damit gemeinte ärztliche Handlung als indiziert (= angezeigt) sieht, und er daher im gegenständlichen Fall die vorgesehene Handlung / Maßnahme als empfehlenswert ansieht. Der Arzt macht damit eine Aussage darüber, ob man die Handlung /Maßnahme durchführen soll, oder ob man sie unterlassen soll.

Bekannt ist der Begriff der Operationsindikation. Die Operationsindikation ist nämlich eine ärztliche Aussage/Ansagen, ob man die Operation durchführen soll, oder ob man sie unterlassen soll.

Auch im Hinblick auf andere, schwerwiegende Maßnahmen wird der Begriff der Indikation verwendet, etwa bei der Frage: ob eine Chemotherapie durchgeführt werden soll, oder ob eine Bestrahlungstherapie durchgeführt werden soll, oder ob ein invasiver diagnostischer Eingriff, etwa eine Lumbalpunktion in der Neurologie, oder eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel, oder sonst eine nicht risikofreie diagnostische oder therapeutische Maßnahme durchgeführt werden soll.

Je risikoreicher eine Maßnahme ist, umso gründlicher sollte man den Sachverhalt bedenken und in jeder Hinsicht prüfen, ob die geplante Maßnahme im konkreten Fall von Vorteil ist, das heißt man soll auf der Ebene der Vorstellungen geistig abwägen und geistig prüfen, ob die Durchführung der Maßnahme zum Wohl der betroffenen Person ist. Beziehungsweise soll die betroffene Person selbst diese Entscheidung nach gründlicher Überlegung und Prüfung der einzelnen Argumente auf ihrer geistigen Waagschale treffen.

Man sollte also unter Abwägung des möglichen Nutzens, gegenüber dem möglichen Risiko abwägen und abschätzen, ob die Maßnahme indiziert ist, in welchem Ausmaß sie indiziert ist, ob sie mehr oder weniger indiziert ist, oder ob sie gar nicht indiziert ist und daher unter Umständen sogar kontraindiziert ist.

Es sollen also alle „pro“ und „kontras“ auf der Ebene der Vorstellungen sorgfältig gegeneinander abgewogen werden, bevor eine Entscheidung gefällt wird, insbesondere dann wenn von der Entscheidung viel abhängt, wenn die Entscheidung mit weitreichenden Konsequenzen verbunden ist. Insbesondere in einem Grenzfall soll man den Sachverhalt besonders gut prüfen bevor man sich entscheidet.

Weil man in der Medizin die Dinge oftmals nicht genau kennt und daher auch nicht genau wissen und sagen kann welche Konsequenzen damit verbunden sind, sollte man sich dessen bewusst sein, dass eine Indikation immer relativ gegeben ist. Bei manch einer Maßnahme kann man allerdings klar sagen, dass sie indiziert ist, etwa weil „Gefahr im Verzug“ ist, also die Sache lebensbedrohlich ist, wenn man sie nicht unternimmt. Man spricht dann von hoher Dringlichkeit bzw. von einer vitalen Indikation. In anderen Fällen ist eine Maßnahme nicht so dringlich oder jedenfalls nicht in diesem Ausmaß dringlich. Das heißt die Person wird keinen Schaden erleiden, wenn die Maßnahme nicht oder nicht sofort unternommen wird, wenn sie vorerst unterlassen wird, und wenn man etwa zuwartet und den weiteren klinischen Verlauf abwartet, um noch weitere Erfahrungen zu sammeln. Man kann in einem derartigen Fall also Verlaufskontrollen durchführen. Man kann etwa gewisse Untersuchungen zu einem späteren Zeitpunkt nochmals machen – um weitere Befunde zu erlangen – um erst dann zu entscheiden.

Man soll also in jedem Fall den möglichen Nutzen gegenüber dem möglichen Schaden bzw. gegenüber dem möglichen Risiko in Erwägung ziehen und soll man sich erst dann als aufgeklärte Person entscheiden.

Hinter der Indikation steckt das subjektive Urteil einer Fachperson. Es handelt sich also bei dieser Entscheidung um ein Urteil, das von einem Subjekt gefällt wird, somit handelt es sich um ein subjektives Urteil. Das heißt die gestellte Indikation ist nicht nur von den sachlichen Gegebenheiten abhängig, sondern sie ist auch von Voraussetzungen abhängig, die im Subjekt gelegen sind – daher handelt es sich eben um eine persönliche Meinung und nicht um ein Urteil das allgemein gültig ist. Wie bereits gesagt worden ist, handelt es sich bei der Feststellung einer Indikation um ein empirisches Urteil das von Voraussetzungen abhängig ist, die im Subjekt gelegen sind und es handelt sich damit um ein Wahrnehmungsurteil im Sinne von Immanuel Kant.

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Allgmeines zum Begriff der Indikation erläutert am Beispiel der Operationsindikation:

Wenn eine Fachperson eine Indikation vertritt – sie also eine Fachmeinung vertritt – dann sollte man beachten, dass nicht nur sachliche Kriterien in dieser Meinung beinhaltet sind, wie sie auf der Grundlage des allgemein verfügbaren Wissens erlangt werden können, sondern es stecken darin auch persönliche Kriterien.

Diese Tatsache sollte man beachten und nicht glauben, dass die Indikation von vorneherein klar und allgemein gültig ist.

Eine Indikation ist also eine Aussage im Sinn einer persönlichen Meinung die unter Umständen auch von persönlichen Interessen abhängig ist. Daher ist ein behandelnder Arzt praktisch nie neutral, weil er ja durch die Behandlung auch ein Geschäft macht – sprich die Behandlung sein Job ist an dem er etwas verdient. Auch das gilt es zu bedenken wenn man sich einer Indikation anschließt.

Unter Umständen wird man daher gut beraten sein eine weitere fachliche Meinung – eine sogenannte second opinion – oder mehrer fachliche Meinungen – einzuholen.

Weil es sich bei einer Indikation um subjektives Wissen handelt, sprich um das Wissen einer Person, das diese im Rahmen des subjektiven Erkenntnisprozesses erlangt hat. Kann es leicht vorkommen, dass Ärzte zu einem Sachverhalt verschiedene Meinungen vertreten. Es kann sein dass der Arzt A die Maßnahme befürwortet – also als indiziert ansieht, wohingegen der Arzt B die Maßnahme als nicht indiziert bzw. als kontraindiziert ansieht.

Mit anderen Worten: es kann durchaus sein, dass der eine Arzt die Operation, oder die Chemotherapie, oder sonst eine Therapie als indiziert (= angezeigt) ansieht, wohingegen ein anderer Arzt nicht zu dieser Sichtweise, sprich nicht zu dieser Meinung gelangt.

Dies sollte man bedenken und berücksichtigen, wenn man sich z.B. einer Operationsindikation anschließt, oder wenn man sich sonst einer Indikation anschließt. Eine Operationsindikation, oder sonst eine Indikation spiegelt also die persönliche fachliche Meinung dieser Fachperson, der man sich anschließen kann, oder der man sich auch nicht anschließen kann.

Da das persönliche Wohl bzw. das persönliche Wohlergehen von der Maßnahme abhängt, sollte man also genau überlegen und prüfen, ob man sich der Empfehlung, sprich der Indikation und damit der Meinung der beratenden Person anschließt. Ein Arzt kann nämlich bei weitem nicht alle Konsequenzen wissen selbst wenn er sich bei bestem Wissen und Gewissen darum bemüht. Das bedeutet, dass ein gewisses Risiko auf jeden Fall besteht.

Man sollte also beachten, dass die Überlegungen des Arztes zum Teil auf der Grundlage von fachlichem Wissen entstehen andererseits darin unter Umständen auch persönliche Interessen stecken. Der Arzt verfügt über fachliches Wissen, wie er es im Rahmen seiner fachlichen Ausbildung erlangt hat. Darüber hinaus spielen aber auch andere Dinge eine Rolle – nicht zuletzt auch persönliche Interessen des Arztes.

Die letztendliche Entscheidung, ob etwas unternommen werden soll, sollte also von der betroffenen Person selbst gefällt werden, da sie ja letztlich auch das Risiko und die Konsequenzen tragen muss. Der Arzt aus einem Fachgebiet (Chirurgie, Neurochirurgie, Innere Medizin, Orthopädie, Gynäkologie, Neurologie, Psychiatrie, Dermatologie, Urologie oder aus einem Spezialgebiet wie der Onkologie oder Strahlentherapie usw.) steht dem Patienten als fachlicher Berater zur Verfügung – aber letztlich sollte der Patient selbst entscheiden, ob er die diagnostische Maßnahme oder die Therapie bei sich durchführen lässt. In diesem Sinn kann der Arzt die Verantwortung nicht für den Patienten übernehmen, sondern es trägt tatsächlich der Patient die letztendliche Verantwortung. Der Arzt trägt nur die Verantwortung dahingehend, dass er seine Arbeit so gut als möglich machen soll. Der Arzt soll nach den Regeln der ärztlichen Kunst verfahren, er soll lege artis die Maßnahme durchführen – aber darüber hinaus kann der Arzt die Verantwortung für das was bei der Sache herauskommt nicht übernehmen. Das heißt das Risiko bleibt beim Patienten.

Eine besondere Situation ist gegeben, wenn die betroffene Person nicht für sich selbst entscheiden kann, weil sie dazu nicht in der Lage ist, weil sie entweder noch ein Kind ist, oder weil die Person in Folge einer schweren psychischen Störung, also in Folge des eigenen Unvermögens zur Entscheidung unter Sachwalterschaft steht. In diesem Fall müssen die Eltern für das Kind entscheiden oder es muss der Sachwalter oder das Gericht für die betroffene Person entscheiden (dies ist in Österreich im ABGB – im Allgemeinen Bürgerlichen Gesetzbuch – geregelt)

Nicht selten überlassen Patienten die Entscheidung einzig und allein dem Arzt – im guten Glauben, dass es die bestmögliche Entscheidung ist. Es kann dies die bestmögliche Entscheidung zum Wohl des Patienten sein. Es kann allerdings auch sein, dass es nicht die bestmögliche Entscheidung zum Wohl des Patienten ist – eben weil der Arzt nicht alles weiß und er auch nicht alles wissen kann, er insbesondere auch nicht all die Umstände der betroffenen Person kennt und er insbesondere nicht garantieren kann, dass keine Komplikationen auftreten. Das Risiko bleibt also immer beim Patienten.

Es wird damit deutlich, dass die ärztliche Entscheidung bzw. die ärztliche Meinung dann der bestmöglichen Entscheidung am nächsten kommt, wenn der Arzt sehr viel Informationen über den Patienten hat, er auch sehr viel Kenntnisse und auch sehr viel Erfahrung hat, und er in jeder Hinsicht unbefangen ist und keinen persönlichen Nutzen von der unternommenen Sache hat. Letztlich kann er jedoch auch er nicht alles wissen, insbesondere kann er nicht wissen wie es kommen wird und ist daher auch seine Meinung keine „perfekte“ Meinung. Vertrauen ist gut – aber noch besser ist es, wenn man sich selbst die Sache gründlich überlegt und alle „Wenn“ und „Aber“, alle „pro“ und „kontras“ auf die geistige Waagschale legt.

Man sollte also mündig sein – sprich man sollte im Sinn der Aufklärung aufgeklärt sein (vgl. mit Kant Zitat 11). Das bedeutet man sollte sich, bevor man eine Entscheidung fällt sich möglichst viel Informationen beschaffen, es sollten möglichst die Meinungen von unbefangenen Personen sein, also von Personen, die von der Maßnahme keinen persönlichen Nutzen haben. Mit anderen Worten: man soll alles gründlich bedenken, gründlich hin und her überlegen und erst dann die Entscheidung fällen. Oftmals ist es auch ratsam sich eine zweite Meinung – eine sogenannte second opinion einzuholen und oft ist auch gut noch darüber zu „schlafen“ bevor man sich entscheidet.

Je höher das Risiko,  je schwerer der Eingriff, je risikoreicher der Eingriff, oder die Therapie bzw. die Maßnahme ist und wenn die Maßnahme  nur wenig dringlich ist, um so gründlicher sollte die Sache bedacht werden – um so mehr muss man prüfen, ob die fachliche Meinung, die Indikation zu recht besteht und dies die beste Empfehlung ist, oder, ob es besser ist sich einer anderen Meinung, also einer anderen Sichtweise anzuschließen. Man sollte also nicht außer Acht lassen, dass es sich bei einer Indikation immer um eine persönliche Meinung handelt.

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(letzte Änderung 24.11.2019, abgelegt unter Indikation, Definition, Medizin, Psychiatrie)

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