Dr.med. Othmar Mäser, Psychiater Psychotherapie

Paranoia

Eine Paranoia ist eine schwere psychische Störung bei der die Kognition massiv gestört ist, insofern es zur wahnhaften Verkennung der Realität infolge einer Assoziationsstörung kommt.

Die Paranoia tritt als Folge des Wahneinfalls auf und es wird daher die Paranoia auch als Wahn bezeichnet.

Paranoia heißt wörtlich übersetzt soviel wie: danebenliegendes Wissen. (griechisch: para  – neben, und noia νοῦς noûs „Verstand“ im Sinn von Wissen).

Häufig handelt es sich bei einer Paranoia um eine Form der Schizophrenie. Allerdings gibt es auch paranoide Störungen bei anderen psychischen Störungen. Eine paranoide Symptomatik kann bei einer Demenz, bei einer schweren affektiven Störung und auch bei anderen psychischen Störungen vorkommen, wie sie gemäß der psychiatrischen Klassifikation in der Psychiatrie diagnostiziert werden.

Immer kommt es bei einer Paranoia zu schweren Assoziationsstörungen.

Eine paranoide Störung kann die Folge von von verschiedenen Ursachen sein. Es können also unterschiedliche Ätiologien zu einer Paranoia führen.

Bei einer Paranoia handelt es sich um das subjektive Wissen einer Person also um das Wissen eines Subjekts das „neben“ (para) dem (subjektiven) Wissen von anderen Subjekten liegt. Oder man kann auch sagen: es handelt sich um ein persönliches Wissen das neben dem Wissen der Allgemeinheit liegt. Es handelt sich also um eine psychische Störung bzw. um eine psychiatrische Diagnose bei der die Kognition jedenfalls in einem Teilbereich elementar gestört ist. Damit handelt es sich bei der Paranoia um eine Störung des Geistes im engeren Sinn des Wortes, insofern die Person, von der man sagt, dass sie paranoid ist, ein Wissen vertritt das nicht mit dem (subjektiven) Wissen der anderen Subjekte bzw. mit dem Wissen der anderen Personen übereinstimmt. Im Gegensatz zu einer normalen bzw. im Geist gesunden Person ist eine psychisch kranke Person, die an einer paranoiden Störung leidet krankheitsbedingt nicht in der Lage ihre Sichtweise an der Realität zu korrigieren. Das heißt eine paranoide Person lässt sich nicht durch Belehrung davon überzeugen, dass sie mit ihrem Wissen „daneben“ liegt. Daher spricht Karl Jaspers von der wahnhaften Gewissheit wenn eine solche psychische Störung vorliegt. Es kommt also bei einer Paranoia zu einer schweren Störung im Realitätsbezug und in der Realitätswahrnehmung und es zählt diese Form einer psychischen Störung daher zu den Psychosen.

Untersucht man allgemein wie eine Person zu subjektives Wissen gelangt, so findet man, dass es sich dabei um aus der Erfahrung abgeleitetes Wissen handelt. Es handelt sich dabei also um Wissen das keinen direkten Bezug zu einem real existenten Objekt hat. Man kann auch sagen: es handelt sich dabei um Wissen das nicht auf der Grundlage eines Objekts unmittelbar bestimmt werden kann. Oder man kann auch sagen: es handelt sich nicht um Wissen das augenscheinlich evident ist, sondern das nur scheinbar evident bzw. nur einleuchtend evident ist. Schließlich kann man auch sagen, dass es sich dabei um ein Wissen handelt das durch die geistige Analyse und Synthese erlangt worden ist (vgl. mit Kant Zitat 7). (Weiteres dazu auf Poster 4: EMPIRICISM IN PSYCHIATRY VERSUS EMPIRICISM IN MEDICINE – IN THE LIGHT OF THE PHILOSOPHIES OF JOHN LOCKE, DAVID HUME AND IMMANUEL KANT)

Vieles von unserem Wissen erlangen wir als subjektives Wissen, das wir nicht direkt auf der Grundlage von Sinneswahrnehmungen augenscheinlich evident erkennen und überprüfen können. Es handelt sich also bei solchem Wissen um ein Wissen, das sich nicht direkt auf ein Objekt bezieht. Mit anderen Worten solches Wissen können wir nicht direkt auf einen „Gegenstand schlechthin“ zurückführen und auf dieser Grundlage allgemein gültig bestimmen. Damit kann dieses Wissen nicht durch einen allgemein gültigen Beweis überprüft werden, sondern es handelt sich dabei um ein Wissen, das aus der Erfahrung abgeleitet worden ist, und das zu einer aus der Erfahrung abgeleiteten Idee geführt hat. Solches Wissen wird auf der Grundlage von Sinneswahrnehmungen in Verbindung und auf der Grundlage von Überlegung – also auch auf der Grundlage von Sinneswahrnehmungen und von mentalen Prozessen erlangt (vgl. mit dem John Locke Zitat, weiteres dazu auf Poster 4). Daher hat solches Wissen keinen direkten Bezug zu einem real existenten Objekt. (vgl. mit Kant Zitat 7)

Aus der eigenen Erfahrung wissen wir, dass wir manchmal Sachverhalte primär nicht realitätsgemäß auffassen. Solange in weiterer Folge jedoch eine Korrektur der Sichtweise bzw. eine Korrektur des Gedankens und damit eine Korrektur der subjektiven Meinung am Probierstein der Erfahrung (vgl. mit Kant Zitat 10) – hin zur normalen bzw. richtigen Sichtweise erfolgt, wird niemand den Terminus „Paranoia“ verwenden. Wenn jedoch eine solche Berichtigung der Erkenntnis – hin zur Normalität nicht stattfindet und die Person insistierend an ihrer abwegigen Sichtweise festhält, obwohl man ihr Argumente vorträgt, die sie eines Besseren belehren sollten – und sie sich trotzdem durch keinerlei Argumente von ihrer Sichtweise abbringen lässt – obwohl ihre subjektive Sichtweise,  im Widerspruch zur allgemeinen Sichtweise steht – so ist die Bezeichnung: „danebenliegendes“ Wissen – also Paranoia zutreffend.

Die psychische Störung liegt also in diesem Fall im Urteil bzw. in den Urteilen der betroffenen Person. Es besteht somit bei einer paranoiden Störung eine Störung im Denken. Man kann auch sagen das Vermögen richtig zu denken ist gestört und es kommt als Folge der kognitiven Störung zur Paranoia. Man kann daher auch sagen: eine Person mit einer paranoiden Störung gelangt auf der Grundlage ihrer subjektiven Erfahrungen und auf der Grundlage ihrer subjektiven Erkenntnisse zu einem anderen Urteil als die anderen Personen – die die sogenannte Norm bzw. Normalität in ihrer Gesamtheit definieren. Eine wirklich wahnhafte Störung in Sinn einer krankheitswertigen psychischen Störung besteht allerdings nur dann wenn die subjektive Sichtweise offensichtlich im Widerspruch zur Realität steht. Wenn die Sichtweise nur auf der Ebene der Ideen geprüft werden kann und der Widerspruch an der Realität nicht für jede Person evident ist, dann handelt es sich nicht unbedingt um eine krankheitswertige psychische Störung, sondern nur um eine andere – also um eine deviante – Sichtweise der man sich anschließen kann oder der man sich nicht anschließen kann; und die daher toleriert werden sollte, weil damit der Tatbestand einer Krankheit im Sinn einer Psychose nicht vorliegt.

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass die Normalität in vielerlei Hinsicht zu einer gewissen Zeit von abgeleiteten, allgemein anerkannten Ideen bzw. Werten abhängt. Das heißt es handelt sich hierbei  um ein Wissen das sich nicht direkt auf ein Objekt bezieht, sondern um ein Wissen das primär von subjektivem Wissen abhängig ist – eben weil es aus der Erfahrung abgeleitetes Wissen ist. (vgl. mit Kant Zitat 7 und Kant Zitat 9)

Daher kann solches Wissen nur auf der Ebene der Vorstellungen bzw. nur auf der Ebene der Ideen geprüft werden. Weil solches Wissen nur auf der Ebene der Vorstellungen geprüft werden kann – ist es also nur möglich, dass auch ein anderes Subjekt auf der Ebene seiner Vorstellungen prüft, ob etwa eine Person an einer Paranoia leidet. Man kann also nicht „physisch“ auf der Ebene der körperlichen Objekte überprüfen, ob eine Paranoia vorliegt.

Eine Objektivierung der psychischen Störung Paranoia ist also grundsätzlich nicht möglich – so wie generell eine psychische Störung und damit auch eine psychiatrische Diagnose nicht objektiviert werden kann. (Weiteres dazu auf Poster 6: Diagnosis in Psychiatry – the Role of Biological Markers – an investigation in the light of Immanuel Kant`s philosophy)

Erkenntnistheoretisch betrachtet bzw. philosophisch betrachtet handelt es sich bei der diagnostischen Einheit „Paranoia“ um eine systematische Einheit die durch ein synthetisches Urteil erkannt wird. (vgl. mit Kant Zitat 7). Man kann auch sagen es handelt sich dabei um ein empirisches Urteil das ein Wahrnehmungsurteil im Sinn von Immanuel Kant ist. Weil sich das Urteil in einem solchen Fall auf eine bloße Idee gründet, ist der Begriff durch den es erlangt wird ein regulativer Begriff. Man kann auch sagen die Einheit: Paranoia ist eine projektierte Einheit ist. Und schließlich kann man auch sagen dass es sich dabei um eine zweckmäßige Einheit handelt, die auf der Grundlage der klinischen Erfahrung entstanden ist und die sich in der Praxis hinreichend bewährt hat. (vgl. mit Kant Zitat 10)

Menschen die an einer Paranoia leiden, sind offensichtlich nicht in der Lage ihre Erkenntnisse in diesem Sinn auf der Ebene der Vorstellungen einer realitätsgemäßen Prüfung zu unterziehen. Daher sind sie in ihrer Realitätswahrnehmung und in weiterer Folge in der Realitätsanpassung behindert  – und man spricht daher zu Recht von einer krankheitswertigen geistigen bzw. psychischen Störung die krankheitsbedingt ist.

Vergegenwärtigt man sich, dass beispielsweise paranoide Störungen fallweise im Rahmen von ausgeprägten affektiven Störungen vorkommen, so wird deutlich, wie die Affektlage bzw. die Stimmung und damit auch die Emotion die Urteilsbildung erheblich beeinflusst und eben diese Beeinflussung unter Umständen so stark sein kann, dass die Korrektur des Urteils an der Realität nicht möglich ist. Dies ist beispielsweise bei einem Verarmungswahn der Fall. Eine solche psychische Störung zeigt auf, dass wenn ein kritischer Schwellenwert überschritten ist die Korrektur an der Realität nicht mehr erfolgt, wohingegen bei weniger starker Ausprägung der Störung diese Korrektur noch möglich ist.

Es stellt sich also die Frage: wie kommt es zu einer derart ausgeprägten Störung bei der Bildung eines Urteils?

Die psychiatrische Praxis liefert die verschiedensten Beispiele. Es gibt Personen, die nach dem Konsum einer Droge paranoide Vorstellungen entwickeln. Die Erfahrung lehrt, dass diese psychischen Störungen in der Regel reversibel sind, d. h. nach dem Abbau der Droge durch den Stoffwechsel bzw. nach der Ausscheidung der Droge bildet sich die Paranoia zurück. Es gibt allerdings auch Fälle bei denen diese Rückkehr zur Normalität nicht zu beobachten ist und die psychische Störung in mehr oder weniger stark ausgeprägter Form persistiert. Bekanntlich sind durch Drogen induzierte paranoid halluzinatorische Psychosen keine Seltenheit! – und man erkennt man damit die Gefahr bzw. das Risiko des experimentellen Konsums von Drogen! – insbesondere wenn eine gewisse Vulnerabilität in dieser Hinsicht besteht.

Diese Erfahrungen legen die Schlussfolgerung nahe, dass durch die Droge irreversible Veränderungen auf der Ebene der neuronalen Aktivität bzw. auf der Ebene der neuronalen Funktion in Gang gekommen sind und pathologische neuronale Muster entstehen, die auch nach dem Abbau bzw. nach der Ausscheidung der Droge im Sinn einer persistierenden Funktionsstörung fortbestehen.

Relativ häufig werden paranoide Störungen im Rahmen der Schizophrenie beobachtet, ohne, dass hierbei ein äußeres Agens bekannt ist. Die Vermutung legt nahe, dass in einem solchen Fall die abnormen neuronalen Muster bzw. die abnorme neuronale Aktivität spontan bzw. in Folge von unbekannten Veränderungen im Sinn des Überschreitens einer unbekannten Schwelle in Folge der individuellen Gegebenheiten in Gang gekommen ist bzw. minimale Auslöser zum Auftreten dieser psychischen Funktionsstörung und damit zum Auftreten des klinischen Erscheinungsbildes einer paranoiden Störung geführt haben.

Schließlich seien an dieser Stelle noch die paranoiden Störungen im Zusammenhang von hirnorganisch begründbaren Psychosen genannt, wie sie etwa fallweise bei demenziellen Prozessen, etwa im Rahmen der klassischen Demenz vom Alzheimer Typ, oder beim alkoholischen Delir, oder beim Korsakow Syndrom usf. oder bei anderen psychischen Störung von der Art eines Organischen Psychosyndroms (OPS) auftreten.

Damit wir deutlich, dass die verschiedensten Ursachen letztlich zur Entwicklung einer paranoiden Störung führen können. Aus diesem Sachverhalt wird deutlich, dass die Therapie im jeweiligen Fall, wenn möglich kausal und zusätzlich symptomatisch orientiert sein wird. In den meisten Fällen wird allerdings nur eine rein symptomatische Therapie möglich sein – in dem Sinn, dass durch die Therapie versucht wird primär die psychischen Phänomene und in weiterer Folge dadurch auch die Paranoia günstig zu beeinflussen. Die Erfahrung lehrt, dass die Psychopharmakotherapie in solchen Fällen nur beschränkt in der Lage ist die eigentliche Störung, die Störung in der Urteilsbildung – also die Paranoia zu beeinflussen. Wenn man davon ausgeht, dass es sich hierbei nicht nur um eine Störung an den Rezeptoren der Nervenzellen handelt, sondern, dass abnorme neuronale Muster im Rahmen der paranoiden Störung entstanden sind – dann kann man leicht einsehen, dass die medikamentöse Behandlung hierbei oftmals keine wesentliche Änderung der neuronalen Muster und damit auch keine wesentliche Änderung der neuronalen Funktion und somit des klinischen Erscheinungsbildes und damit der Psychopathologie bewirken kann.

Für die Auffindung der jeweiligen therapeutischen Vorgehensweise ist also die „spekulative Vernunft“ im Sinn der verschiedensten „regulativen Prinzipien“ entscheidend, wie sie der jeweilige Arzt bzw. Therapeut entwickelt. Daher ist es nicht verwunderlich, dass für manch einen Kirchenmann, der die psychische Störung als „Besessenheit“ durch einen Dämon auffasst, der Exorzismus – also die „Austreibung“ der Ursache – als die bestmögliche Therapie angesehen wird, wogegen ein im Sinn der Aufklärung aufgeklärter Psychiater der Gegenwart in der Regel eine Behandlung mit Neuroleptika und anderen Psychopharmaka beginnen wird. (Weiteres dazu in diesem Beitrag)

So wie in den „Umschulungslagern“ von despotisch regierten Ländern durch „Lernmethoden“ versucht wurde – und fallweise auch heute noch versucht wird – die „verirrte“ Sichtweise der sprichwörtlich Ver-rückten zu „korrigieren“ bzw. zu „normalisieren“ – so kann unter Anwendung der verschiedensten Mitteln eine Korrektur zur Normalität hin versucht und angestrebt werden und lehrt die Geschichte der Menschheit dies im jeweiligen Glauben unternommen worden ist und wird.

Man sieht also, dass seit jeher versucht wurde und versucht wird nach „allen möglichen Prinzipien der Einheit“ eine Korrektur hin zur Normalität zu erwirken – weil dies „die eigentliche Bestimmung des obersten Erkenntnisvermögens“ ist. Letztlich lehrt dann aber die Erfahrung welches Behandlungsprinzip das geeignete bzw. das am besten geeignete war – und kann man nicht schon vorweg auf der Grundlage von „physischen“ Kriterien wissen bzw. objektiv herausfinden was zu tun ist. (vgl. mit Kant Zitat 2)

In diesem Sinn gibt es rationale und weniger rationale Therapien – also vernünftige und weniger durch die Vernunft geleitete Therapien und es erweist sich letztlich erst in Folge der Erfahrung welcher Ansatz bzw. welche Therapie im konkreten Fall die am besten geeignete ist bzw. die am besten geeignete war. Gut beraten ist man allemal wenn man kritisch an die Sache herangeht und das eigene Wissen – das in einer solchen Sache allemal auch nur subjektives Wissen ist  nicht überschätzt – nur so wird man den bestmöglichen Zweck – bzw. das bestmögliche Therapieziel erreichen. (vgl. mit Kant Zitat 2a)

Wenn man die eigene Erkenntnis überschätzt und glaubt objektiv gewiss zu wissen was tatsächlich nicht objektiv gewusst werden kann, dann ist die Gefahr groß, dass man nur eingebildetes Wissen vertritt – allerdings ohne sich dessen bewusst zu sein – und eine solche Person wird umgehend in Widersprüche geraten. (vgl. mit Kant Zitat 3)

Daher sagt Karl Jaspers treffend, dass man das psychiatrische (psychologische und pychotherapeutische) Wissen in der Schwebe halten soll (vgl. mit Jaspers Zitat 2 und mit den anderen Jaspers Zitaten) – was sich vor allem dann empfiehlt wenn das klinische Erscheinungsbild nicht klar bzw. nicht typisch ist.

Es wird also ein im Sinn der Aufklärung aufgeklärter Psychiater – sei er in der psychiatrischen Praxis oder in der psychiatrischen Wissenschaft und Lehre tätig – die Grenzen des psychiatrischen Wissens und des psychiatrischen Denkens beachten und berücksichtigen.

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(Beitrag in Arbeit, letzte Änderung 14.11.2018, abgelegt unter Psychose, Wahn, psychische Störung, Definition, Psychopathologie)

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