Dr.med. Othmar Mäser, Psychiater Psychotherapie

Prognose

Eine Prognose ist eine Vorhersage in Bezug auf ein Ereignis.

Prognose: griechisch, πρóγνωσις – wörtlich „das Vorwissen“, die „Voraus-Kenntnis“.

Dabei beruht die Prognose auf der Wahrscheinlichkeit und auf sonstigen Kriterien.

Es ist die Prognose also eine Vorhersage, die entweder auf der Wahrscheinlichkeit im Sinne der mathematischen Wahrscheinlichkeit und sonstigen Kriterien beruht. Oder die Prognose ist eine Vorhersage, die auf der Wahrscheinlichkeit im Sinne der philosophischen Wahrscheinlichkeit und sonstigen Kriterien beruht  (vgl. mit Kant Zitat 9b).

Demgemäß muss man unterscheiden, ob die Prognose und damit die Wahrscheinlichkeit eine Aussage über Wissen macht, das von Fakten oder Ideen (vgl. mit Kant Zitat 9b und mit Kant Zitat 7) seinen Ausgang genommen hat.

Ebenso kann man sagen: man muss bezüglich der Prognose und der Wahrscheinlichkeit unterscheiden, ob das Wissen bezüglich der Prognose von objektivem Wissen oder von subjektivem Wissen seinen Ausgang genommen hat, weil: Es ist ein großer Unterschied, ob etwas meiner Vernunft, als ein Gegenstand schlechthin, oder nur als ein Gegenstand in der Idee gegeben wird (vgl. mit Kant Zitat 7).

Darüber hinaus muss man bezüglich der Prognose unterscheiden, ob sie sich auf eine einzelne Person oder auf eine Gruppe bzw. ein Kollektiv bezieht.

Im zuerst genannten Fall der einzelnen Person, die ein einmaliges Individuum ist, spielt die Wahrscheinlichkeit, wie sie im Rahmen von Studien in der Wissenschaft erhoben worden ist, eine nicht so große Rolle, weil hier die Individualität (die individuelle Situation der betroffenen Person) von großer Bedeutung ist bzw. der Wert der Norm, wie er durch die Normalverteilung (Anmerkung: Interessantes zur Normalverteilung in dieser Videopräsentation auf You Tube) aufgezeigt wird, zwar den Ausgangspunkt der Überlegung darstellt, dieser Gesichtspunkt für den konkreten Fall jedoch nicht unbedingt maßgebend ist, weil der konkrete Wert „links“ oder „rechts“ vom Bereich +/- 2 Sigma gemäß der Gauss`schen Glockenkurve gelegen sein kann.*

So kann es etwa für eine gewisse Person normal sein, dass der erhobene Befund etwa ein Laborwert außerhalb der Norm, also außerhalb von +/- 2 Sigma gelegen ist, oder etwa eine Hypophyse bildgebenden Befund abnorm groß ist (Anmerkung: unter der Bedingung dass klinisch keine neurologischen Auffälligkeiten im Sinn von Verdrängungszeichen vorhanden sind*).

Es bedeutet die abnorme Größe also nicht zwingend, dass es sich um einen pathologischen Befund handelt. Im zuerst genannten Beispiel dem abnorm hohen Laborwerts kann es nämlich sein dass dieser Wert für diese Person normal ist, weil er immer schon so hoch oder so niedrig war – weil dieser Wert die persönliche Norm darstellt – und demgemäß auch zu anderen Zeiten bestand insbesondere zur Zeit als die Person keinerlei Beschwerden hatte und auch aus fachlicher medizinischer Sicht gesund war.*

Im zweiten Beispiel mit der abnorm großen Hypophyse wird es sich um einen relevanten bildgebenden Befund handeln, der klinisch von Relevanz ist, falls klinisch der Verdacht auf eine räumliche Verdrängung besteht (etwa weil neben den Kopfschmerzen typische Sehstörungen mit Einengung des Gesichtsfeldes etc. bestehen). Falls jedoch nur unspezifische Zeichen vorliegend sind, also etwa ein unspezifischer Kopfschmerz im Sinn eines primären Kopfschmerzes etwa von der Form eines Spannungskopfschmerzes besteht, dann handelt es sich beim bildgebenden Befund um einen Zufallsbefund – der zwar eine abnorm große Hypophyse aufzeigt – der Befund ist jedoch (bis auf Weiteres) ohne klinische Relevanz. Mit anderen Worten wenn keine spezifischen Zeichen für die im Verdacht stehende neurologische Diagnose vorliegend sind, somit keine spezifische neurologische Störung mit spezifischen neurologischen Symptomen und neurologische Phänomenen vorhanden ist, dann handelt es sich beim bildgebenden Befund einen  Zufallsbefund.

In diesem Fall zeigt der bildgebende Befund zwar die abnorm große Hirnanhangsdrüse, aber eben der Befund ist jedenfalls gegenwärtig ohne besondere Relevanz und man wird sich demgemäß mit der Verlaufsbeobachtung durch klinische- und bildgebende Kontrollen begnügen können – mit anderen Worten: man kann in diesem Fall durch dieses rationale Vorgehen dem Patienten im günstigen Fall die Operation ersparen.

Für das Kollektiv (für die Gruppe) ist der statistisch erhobene Durchschnittswert und damit die Normalverteilung jedoch in jedem Fall maßgebend und aussagekräftig.

Es macht also einen Unterschied, ob zum Beispiel vom Gesetzgeber überlegt wird, ob im Hinblick auf die Entwicklung in der Bevölkerung die Einführung eines neuen Gesetzes zur Gesundheitsversorgung oder Vorsorge/Prophylaxe überlegt wird, oder ob von einem Individuum im konkreten Fall etwa in Folge eines medizinischen Befundes eine Entscheidung zu treffen ist.

Im zuletzt genannten Fall ist es von Bedeutung um was für eine Auffälligkeit es sich handelt ob dies allenfalls eine voranschreitende gesundheitliche Störung (Krankheit) ist, oder der abnorme Befund ein Zufallsbefund ist.

Selbst wenn die Diagnose klar ist, ist es im Hinblick auf die Dringlichkeit der Therapie von Relevanz ob es sich um eine Maßnahme handelt in Bezug auf die eine vitale Indikation besteht, oder keine solche Dringlichkeit besteht – was soviel bedeutet, dass der weitere Verlauf abgewartet werden kann – und es demgemäß genügt die klinische Entwicklung zu beobachten in dem Verlaufskontrollen durchgeführt werden.

Des weiteren ist es in vielen Fällen auch von Relevanz, wie das einzelne Individuum sich zur Sache stellt bzw. sich in Zukunft stellen wird. Etwa ob die betroffen Person bereit ist von ihrer persönlichen Freiheit Gebrauch zu machen und zum Beispiel bereit ist, etwas in ihrem Leben/ihrer Lebensführung zu ändern, weil dies für ihre Gesundheit bzw. ihre Genesung von großer Bedeutung ist (zum Beispiel nicht mehr zu Rauchen, keinen Alkohol mehr zu trinken, oder die Ernährung umzustellen etwa auf gewisse Nahrungsmittel zu verzichten, dies auszuprobieren usf.). Wohingegen eine derartige Veränderung vom Kollektiv nicht erwartet werden kann – und vorhersehbar nicht generell unternommen wird, wenn gleich auch hier Veränderungen möglich sind, falls veränderte Rahmenbedingen geschaffen werden (Beispiel Rauchverbot in Lokalen) die sich entsprechend auf das Verhalten und im weiteren auch auf die Prognose im Hinblick auf das Auftreten von körperlichen gesundheitlichen Störungen oder im Hinblick auf das Auftreten von psychischen Störungen im Kollektiv auswirken wird. Auch spielt in Bezug auf das Erkennen des Wesentlichen im konkreten Fall in der Heilkunde die ärztliche Kunst eine Rolle (wie etwa der Arzt mit dem Patienten über dessen gesundheitliche Situation spricht). All dies kann sich auf die  Prognose für dieses Individuum von Bedeutung und Relevanz sein und sollte hier nicht nur das Ergebnis der Wissenschaft und ihrer Forschung und ihrer statischen Studien das alleinige Entscheidungskriterium sein.

Nachfolgend wird der Begriff der Prognose in verschiedenen Bereichen diskutiert:

In der Medizin werden zum Beispiel medizinische Prognosen über den Verlauf einer gesundheitlichen Störung (Krankheit) erstellt. Dabei liefern die medizinischen Leitlinien, wie diese in der medizinischen Wissenschaft entwickelt worden sind die Eckdaten für die Prognose. Dabei sollte man unterscheiden ob medizinischen Diagnosen aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes gestellt worden sind, oder aufgrund von objektiven Befunden.*

Desgleichen werden in der Psychiatrie Prognosen bezüglich der Entwicklung einer psychischen Störung (Krankheit) erstellt. Und es werden in der psychiatrischen Wissenschaft Studien über die Wirkung von dieser oder jener Therapie, insbesondere über die Wirkung der Psychopharmaka systematisch in dieser Hinsicht untersucht.

Prognostisches Wissen ist aus der Erfahrung abgeleitetes Wissen. Es handelt sich dabei also um Wissen das nicht unmittelbar auf der Grundlage einer sinnlichen Wahrnehmung bzw. auf der Grundlage eines Objekts erlangt wird und auf dieser Grundlage überprüft bzw. verifiziert werden kann. Sondern es gründet sich solches Wissen in gewissen Bereichen auf Befunde, die sich auf ein Objekt bzw. auf einen körperlichen Befund beziehen. Das prognostische Wissen kann jedoch in der Regel nicht unmittelbar aus diesem Befund erkannt werden.

Und es gründet sich in anderen Bereichen das prognostische Wissen auf aus der Erfahrung abgeleitete Ideen, die überhaupt nicht auf ein Objekt zurückgeführt werden können, weil es sich dabei um bloße Ideen handelt.

Es handelt sich beim prognostischen Wissen also immer um aus der Erfahrung abgeleitetes Wissen und daher um beschränktes Wissen (vgl. mit Kant Zitat 3a).

In der Wissenschaft werden die Ergebnisse von Erfahrungen statistisch gezählt und leitet man aus diesen Erfahrungen Wahrscheinlichkeitsaussagen ab. Dieses Wissen wird entweder auf der Grundlage von objektiver Evidenz oder auf der Grundlage von subjektiver Evidenz erlangt und es werden auf der Grundlage dieses Wissens die Leitlinien entwickelt.

In den statistischen Studien erlangt man Wissen was für eine Folge (Wirkung / Ereignis) wie häufig geschieht, wenn man von einem gewissen Sachverhalt ausgeht. Man erlangt durch die wissenschaftlichen Studien also Wissen im Sinn der Gauß`schen Glockenkurve, also Wissen im Sinn der Normalverteilung. (Weiteres dazu in diesem Wikipedia Artikel)

Was jedoch im einzelnen Fall geschieht bzw. herauskommt, das kann man auf der Grundlage der Ergebnisse von wissenschaftlichen Studien nicht wissen.

Man kann nicht wissen, was im konkreten Fall in Zukunft geschehen wird.

Genau genommen weiß man, dass man in Bezug auf den konkreten Fall nichts konkretes weiß – dies im Sinne von Gewissheit.

Daher ist der weise Spruch von Sokrates: „ich weiß dass ich nicht weiß“ zutreffend. Genau genommen weiß man nur, dass man die Zukunft nicht vorhersagen kann. Gewiss ist nur, dass man nicht diesbezüglich nichts konkretes weiß. Natürlich darf man an etwas glauben und hoffen, aber es handelt sich dabei nicht um ein Wissen im Sinn der allgemein gültigen Gewissheit, sondern eben nur um subjektiv gültiges Wissen also um subjektives Wissen, somit um ein Fürwahrhalten (vgl. mit Kant Zitat 9), wenn man daran glaubt, also um einen Glauben oder um ein Meinen bzw. um eine Meinung – wenn man subjektiv von diesem Wissen nicht gänzlich überzeugt ist.

Zur Entscheidung die aus der Prognose abgeleitet wird – was man dabei bedenken sollte:

Wenn man vor einer schwerwiegenden Entscheidung steht, dann sollte man folgendens bedenken und berücksichtigen:

Die Wissenschaft kann nur beschränkt relevante Entscheidungsgrundlagen liefern.

Auch der beratende Arzt kann nur beschränkt relevante Entscheidungsgrundlagen liefern.

Da es sich bei dem zur Verfügung gestellten Wissen um Wissen handelt, das in der Praxis und in der Wissenschaft aus der Erfahrung abgeleitet worden ist, handelt es sich immer um beschränktes Wissen. Die Verantwortung liegt also immer beim Patienten. Der Patient muss die Verantwortung für die mit der Behandlung verbundenen Konsequenzen immer selbst tragen. Der Arzt kann dem Patienten die Verantwortung für die Entscheidung nicht abnehmen. Der Arzt kann nur, was seinen Bereich betrifft, wenn es ums Handeln geht bestmöglich handeln. Soweit es um die Beratung zu einer Behandlung geht, also um die Indikation, ist der bestmögliche Rat wahrscheinlich der, dass ein Arzt dem Patienten das rät, für was er sich selbst entschließen würde, wenn er vor derselben Entscheidung stehen würde. Aber nachdem der Arzt eine andere Person ist, der Arzt also die reale Situation des Patienten nur beschränkt kennt und überblickt und er individuell auch verschieden ist und er eventuell andere Wertvorstellungen hat und er daher in gewisser Hinsicht auch andere Sichtweisen vertritt und vieles von persönlichen Sichtweisen abhängt, sollte man sich nicht vorschnell einer anderen Meinung anschließen. Man kann sich die Meinung eines Arztes oder mehrerer Ärzte anhören, oder von sonstigen Personen die Meinungen und Sichtweisen anhören und deren Argumente erwägen und prüfen, aber entscheiden sollte man selbst. (vgl. mit Kant Zitat 11). Man soll also alle „für und wider“ auf die geistige Waagschale legen und erst dann selbst entscheiden. Dann kann man sagen, dass diese Person mündig ist, dass diese Person im Sinn der Aufklärung aufgeklärt ist.

Auch der Arzt kann die Zukunft nicht vorhersehen und daher ist genau genommen die Sache immer ungewiss. Was den Arzt betrifft, so kann man vom Arzt nur verlangen, dass er, was sein Handeln betrifft, er nach den Regeln der ärztlichen Kunst, also lege artis handelt. Dazu ist er verpflichtet. Wenn sich die Regeln im Laufe der Zeit ändern, dann kann sich auch sein diesbezügliches Handeln ändern bzw. ändert sich dann das was von ihm erwartet wird. Man erkennt damit, dass es sich dabei immer um ein relatives Wissen bzw. um ein beschränktes Wissen handelt.

Darüber hinaus kann der Arzt die Verantwortung nicht tragen. In Bezug auf das Risiko muss dieses immer der Patient tragen. Es kann dann „so“, oder „so“ herauskommen. Dafür trägt immer der Patient die Verantwortung. Daher sollte man als Patient die Sache gut überlegen für was man sich entscheidet, insbesondere wenn es um eine Entscheidung geht, die weitreichende Konsequenzen zur Folge hat.

Wenn man also vor einer schwerwiegenden Entscheidung steht, dann sollte man grundsätzlich bedenken, dass das Wissen, das die Wissenschaft und der beratende Arzt als Entscheidungsgrundlage liefert beschränkt ist. und man sollte die eigene Freiheit nützen sich für eine Sache zu entscheiden oder sich dazu nicht zu entscheiden.

Erkenntnistheoretisch bzw. philosophisch betrachtet sollte man berücksichtigen, dass man in Bezug auf die Zukunft und die zukünftigen Ereignisse nur Wissen hat das aus der Erfahrung abgeleitet worden ist. Man wird dann also bedenken, dass eine Idee nur regulativ und nicht konstitutiv ist (vgl. mit Kant Zitat 3a). Und man erkennt damit, dass es sich beim Wissen um die Prognose um eine aus der Erfahrung abgeleitete Idee handelt, die eine bloße Idee ist und die man daher nicht im Hier und Jetzt überprüfen kann, sondern, die nur auf der Grundlage des Verlaufs empirisch überprüft werden kann und man dann aus dem Verlauf erkennt, ob die ursprüngliche Idee die beste Idee war bzw. sie zutreffend war oder nicht zutreffend war und in welchem Ausmaß sie zutreffend ist bzw. zutreffend war.

Schlusswort:

Die Wissenschaft kann nicht alle Fragestellungen und alle Möglichkeiten der Behandlung gleich gut erforscht haben. Und insbesondere kennt die Wissenschaft nicht den individuellen Fall und kann sie sinnigerweise den individuellen Fall in ihren Studien auch nicht berücksichtigen. Es liegt in der Natur der Sache begründet, dass manche Behandlungsmethoden, manche Behandlungswege besser erforscht sind und andere weniger gut erforscht sind und daher weniger gut dokumentiert sind. Dies hängt auch damit zusammen, dass hinter den Behandlungsmethoden verschiedene Interessen stehen. Darüber hinaus kann die Wissenschaft nicht die individuelle Situation und den individuellen Sachverhalt der einzelnen Person bzw. des einzelnen Individuums berücksichtigen.

All dies sollte man bedenken bevor man sich entschließt und entscheidet. Letztlich sollte man also mündig sein (vgl. mit Kant Zitat 11) und man sollte die Möglichkeiten und Konsequenzen bedenken bevor man sich entscheidet und vor allem man sollte die eigene Freiheit nützen. (vgl. mit Kant Zitat 2)

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Zum den Begriffen: Wahrscheinlichkeit, Prognose, Forensische Psychiatrie siehe auch meinen Vortrag gehalten bei der

23. Tagung Forensische Psychiatrie in Wien, 2. Dez. 2016, Oberster Gerichtshof, Justizpalast, Festsaal

als PDF Datei

Grundsätzliches zum Begriff der Wahrscheinlichkeit und Prognose in der Forensischen Psychiatrie

Programm der Tagung als PDF Datei

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Weiteres* zu Prognose und Wahrscheinlichkeit, erläutert auf Grundlage der Philosophie von Immanuel Kant – in meinem Buch:

Diagnostik, Klassifikation und Systematik in Psychiatrie und Medizin

erschienen im April 2019 im Verlag tredition

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(letzte Änderung 23.01.2020, abgelegt unter: Medizin, philosophische Begriffe, Prognose, Psychiatrie, Wissenschaft, Forensische Psychiatrie)

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